本节学习内容

第二节   肾功能衰竭

是由各种肾疾病发展到后期引起肾功能部分或全部丧失的一种病理状态。有急性肾衰和慢性肾衰之分。

一、急性肾衰竭

是由各种病因引起的肾功能在数小时或数天内急剧下降的临床综合症

1.病因及发病机制    包括：肾前性因素、肾性因素、肾后性因素

各种因素导致的肾小球滤过功能急剧下降，不足正常的50%，血尿素氮和肌酐迅速增高，44.2-88.4umol/l.d，并引起水电解质紊乱及尿毒症。

        2.临床表现

    分为少尿性和非少尿性   以少尿性多见，可分为以下三个期

1.少尿期：一般持续5-7天。尿量＜400ml/d为少尿，小于100ml/d为无尿。

（1）消化系统表现：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

（2）呼吸系统：因容量负荷过多，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。

    （3）神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

    （4）血液系统：轻中度贫血，并可有出血倾向

（5）心血管系统：包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充血性心力衰竭、心律失常、直至心室颤动的表现等。急性左心衰竭是持续期ATN患者常见的死亡原因

（6）水电解质平衡失调：代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、氮质血症

2.多尿期：每日尿量超过2500ml/d，通常持续1～3周，继而再恢复正常。血清钾<3mmol/L时患者可出现疲乏、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失、严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷，易引起感染

3.恢复期：肾功能基本恢复正常，有不同程度的营养不良，滤过功能3-12个月才能恢复

3.药物治疗

（1）少尿期治疗   维持体液平衡、控制氮质血症、防治原发病，加强营养

1）病因治疗  纠正原发病，避免使用肾毒性药物

2）营养疗法   以口服为主，不能口服者进行管饲

3）控制水钠   限制水和钠的摄入，透析

4）高钾处理   透析

5）低钠血症   控制水的摄入，也可以高渗利尿

6）纠正酸中毒   输碳酸氢钠

7）其他   低钙补钙，贫血输血等

（2）多尿期治疗

多尿开始时由于肾小球滤过率尚未完全恢复，仍应注意维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。大量利尿后要防止脱水及电解质的丢失，要及时补充。根据肾功能恢复情况

逐渐减少透析次数直至停止透析

（3）恢复期治疗

一般不需要特殊治疗，定期随访，了解肾功能，注意不要用对肾有损害的药物和食物 

二、慢性肾功能衰竭

慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。最末阶段为尿毒症。

1.病因发病机制

主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。

三高（高灌注、高压力、高过滤）——血管紧张素Ⅱ升高——转化生长因子升高——细胞外基质增多 ——肾小球硬化——肾功能减退——  氮质增多——氮质血症和尿毒症

过滤蛋白质——肾小管内吸收——肾小管和间质损害——肾单位功能丧失——肾衰

2.临床表现

（1）水电解质酸碱平衡失调  钠水潴留、高血钾、酸中毒

（2）血液系统

1）贫血  是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因

2）出血倾向  可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正

 3）白细胞异常  白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生

感染，透析后可改善。

    （3）神经系统：

1）早期  疲乏、失眠、注意力不集中等。

2）晚期  周围神经病变，感觉神经较运动神经显著

3）透析失衡综合征  与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

（4）皮肤症状   皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善

（5）肾性骨病   是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：可引起自发性骨折和有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。

（6）代谢失调及其他   体温过低、糖代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常

3.药物治疗

（1）治疗原则   及时诊断是治疗的关键，延缓慢性肾衰竭的发展

（2）饮食疗法   限制蛋、限制水和盐、摄入足量的能量，低钾低磷饮食

（3）必需氨基酸的应用

（4）控制全身或肾小球内高血压   应用降压药物，使用血管紧张素酶抑制剂

（5）其他   高血脂治疗同前，高尿酸不需要治疗

（6）并发症治疗

1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱

纠正代谢性中毒  主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3）。中、重度病人必要时可静脉输入

适当限制钠摄入量，一般为2～3g/d（NaCl摄入量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（NaCl 2.5～5g）。根据需要应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼等），高钾血症的防治  限制钾摄入。适当应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等）

2）心血管和肺部并发症   限制水钠摄入、尿毒症性心包炎及早透析防治填塞，心包穿刺和切开引流，心力衰竭可用洋地黄，透析、利尿；尿毒症性肺炎透析。

3）贫血的治疗和红细胞生成刺激剂（ESA）的应用

 当血红蛋白（Hb）<110g/L或红细胞压积（Hct）<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。

4）肾骨营养不良    使用骨化三醇、密切监测血钙和血磷

5）抗生素选择和应用原则   选用对肾损害最小的药物

7）肾移植   重建肾功能，但需要长期服用免疫抑制剂

小结：

本次课主要讲上肾衰竭用药。药物治疗方案制定，影响因素和用药指导。