本节学习内容

                       第十三章  泌尿系常见疾病的药物治疗

      人体泌尿系统包括：肾、输尿管、膀胱、尿道以及神经和血管。

      主要功能：生成和排出尿液。

      由于离肛门较近，大肠埃希菌容易逆行感染引起尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎，尿道炎和膀胱炎称下尿路感染，肾盂肾炎为上尿路感染。

       常见疾病有：泌尿系感染、前列腺炎、泌尿系肿瘤、泌尿系结石、肾小球病变、肾衰竭等，主要介绍肾小球肾炎和肾衰竭。

                              第一节     肾小球肾炎

       肾小球疾病是指一组临床表现（血尿、蛋白尿、高血压）相似的疾病，但是病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。

      分类：原发性肾小球病、继发性肾小球病、遗传型肾小球病。

      原发性肾小球病又分为：急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿型肾小球肾炎和肾病综合征。

       一、急进型肾小球肾炎

       简称急性肾炎，起病急，多见于链球菌感染后。主要表现血尿、蛋白尿、水肿、高血压。

      1.病因和发病机制

      常见菌为β溶血性链球菌，多见于上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热、皮肤感染后，引起抗原抗体反应，形成免疫复合物，激活补体、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾小球毛细血管增生性肾炎。

      2.临床表现

      多见于儿童，男多于女，1-3周潜伏期。

    （1）尿液异常  血尿、蛋白尿、早期可见白细胞和上皮细胞，有颗粒管型、白细胞管型等。

    （2）水肿  80%有水肿，典型水肿是晨起眼睑水肿，下肢轻度凹陷性水肿，肾病综合征时有腹水。

    （3）高血压   轻中度高血压，有些出现严重高血压，甚至脑病。

    （4）肾功能异常  少尿，每日尿量少于400ml，轻度氮质血症，多尿期尿量增多，仅有少数表现为急性肾衰竭。

     （5）免疫学检查异常  C3及总补体水平下降，8周后逐渐恢复正常 ，患者抗O滴度升高，早期血清冷凝球蛋白阳性。

       3.药物治疗

       急性肾小球肾炎是一种自限性疾病，无特效疗法，休息对症对临床愈合至关重要，急性期主要是防治钠水潴留，控制血容量，保持水电解质酸碱平衡，防止并发症。

    （1）一般治疗   急性期卧床休息，待血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后逐渐增加活动量，低盐饮食（每日3克以下）氮质血症控制蛋白摄入，每天每公斤体重小于0.6克，以优质蛋白为主，明显少尿时限制体液入量。

   （2）治疗感染  应用青霉素或大环内酯类，对于病症迁延2-6个月以上，病情反复不愈，扁桃体病灶明显者，可手术切除，在手术前、后2周注射抗生素。

   （3）对症处理   利尿消肿、降血压、预防并发症

利尿剂：噻嗪类：氢氯噻嗪25—50mg，1-2次/d；必要时加呋塞米及依他尼酸，呋塞米20—40mg/次，1-3次/d；血压高者，用硝苯地平口服，每次10mg，20min开始降压，1-2h达高峰，维持4—6小时心率快者，用普萘洛尔。

   （4）透析治疗  只要适宜于急性肾衰竭

     二、急进型肾小球肾炎

    是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性肾衰竭为特点。病理呈新月体肾小球肾炎

     1.病因和发病机制    可分为三型

    Ⅰ型：抗肾小球基底膜型，抗肾小球基底膜抗体和抗肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病。

    Ⅱ型：免疫复合物型，体内循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成、激活补体而致病，常有上呼吸道感染病史。

     Ⅲ型：非免疫复合型，为微血管炎，肾脏为首发，可累及其他器官，血清中有抗中性粒细胞抗体。

以二型多见，有呼吸道感染史，起病急，进展快。

     急进型肾炎综合征，进行性少尿和无尿，氮质血症，尿毒症，中度贫血。三型患者可有不明原因发热、乏力、关节疼痛和咯血。

     3.药物治疗

   （1）强化治疗

     1）强化血液置换疗法   适应于各型急性性肾炎，主要是1型，对肺出血肾炎综合征和三型，作用较为肯定，应首选。

     2）糖皮质激素冲击疗法  波尼松0.5-1.0静滴，每日一次或隔日一次，共3-7次，以后改为口服，40-80mg/d，3-6个月后递减，全程为1年。对一型无效，注意感染和钠水潴留。

   （2）四联疗法   皮质激素+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫（潘生丁）联合疗法。环磷酰胺每日150-200mg，静注，1次/d，10次为一疗程，总6-12g。肝素60-100mg，1次/d，静注、静滴、皮下注射。潘生丁200-300mg/d，分3次服，4周为一疗程，间歇7-10天可重复使用，总疗程3个月至半年。

    （3）替代疗法  透析和肾移植，肾移植等病情稳定半年至一年后再做。

     三、慢性肾小球肾炎

      简称慢性肾炎，起病慢、病情迁延、进展缓慢。以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现。最终发展成慢性肾衰。

       1.病因及发病机制

       起始因素多为免疫介导性炎症，抗原为肾组织，抗体来自于免疫系统；非肾性抗原需要植入肾，导致慢性过程主要是免疫因素。已引起尿毒症。

      2.临床表现  以中青年为主

      早期：乏力倦怠、腰部疼痛，纳差。随后逐渐加重，出现水肿，严重时体腔积液。

      实验室检查：尿蛋白1-3g/d，红细胞，血尿。

       心血管系统：血压正常或升高。眼底出血或渗血，视乳头水肿。

      诱因：感染、劳累。

       3.药物治疗

     以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善和缓解临床症状，消除蛋白尿和血尿。

(1)积极控制高血压

1）力争将血压控制在理想水平，蛋白尿大于等于1g/d者，血压应控制在125/75mmHg以下，当蛋白尿小于1g/d，可降于130/80mmHg以下。

2）降血压药  限制钠盐，小于3g/d，有钠水潴留用噻嗪类利尿剂，对于肾素依赖性高血压，使用血管紧张素转换酶抑制剂，普萘洛尔。

（2）防止肾小球硬化  限制蛋白摄入，给与优质蛋白饮食，增加碳水化合物，防止负氮平衡

（3）应用抗血小板药物  双嘧达莫、阿司匹林

（4）消除肾损害因素  感染、劳累、妊娠、肾毒性药物

四、隐匿性肾小球肾炎

又称为无症状性血尿和（或）蛋白尿，有多种病理类型所致，病理改变轻微，以单纯性血尿表现者多为IgA肾病

1.临床表现    多数无症状，仅有少数病人出现腰酸、乏力、肉眼血尿，主要临床表现为尿液异常。蛋白尿＜1.0g/d，病理改变轻微，预后较佳；尿蛋白1.0～3.5g/d者，病理改变严重，呈慢性肾炎转归；持续性蛋白尿和血尿，可出现水肿高血压，预后较差，形成肾衰竭。

2.药物治疗

无特殊疗法，以保养为主

（1）保护肾功能    休息、定期检查，3-6个月检查一次，主要检测尿沉查、肾功能和血压，禁用对肾有损害药物。

（2）慢性扁桃体炎，等急性期过后手术切除。

（3）可用中医中药治疗。

五、肾病综合征

是以大量蛋白尿、低蛋白血症、高血脂和水肿为主要病变的一组肾疾病。

1.病因和发病机制

（1）免疫反应   循环免疫复合物沉积、原味免疫股和五形成。

（2）炎症反应   单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板、炎性介质浸犯肾，造成肾小球滤过膜通透性增大，血浆蛋白漏出，形成大量蛋白尿。

2.临床表现

有上呼吸道感染病史

常有疲倦、厌食、苍白、精神萎靡少数有高血压

主要表现“三高一低”大量蛋白尿、高血脂、水肿、低蛋白血症。体腔积液、少尿、无尿

不同程度水肿为首发症状；尿蛋白≧3.5g/d；高胆固醇、甘油三酯；低血蛋白＜30g/l，尿量小于400ml/d

3.药物治疗

（1）治疗原则    已免疫抑制剂为主，一般治疗、对症治疗和中药治疗为辅

（2）一般治疗   卧床休息，优质蛋白（1g/kg.d）、高热量、低盐、低脂易消化易吸收饮食

（3）对症处理  主要是利尿消肿，首选噻嗪类和保钾利尿剂；效果不佳改用渗透利尿剂和呋塞米；人体白蛋白

（4）主要治疗

1.糖皮质激素    早晨一次顿服，始量足1mg/kg,8-12周；减量慢10%，2-3周；维持长（10mg/d）半年到一年

2.细胞毒药物   对激素无效、反复发作、重症患者

  环磷酰胺：2mg/kg.d，总量6-8g

环孢菌素A;3-5mg/kg.d  服2-3个月缓慢减量，半年左右停

他克莫司：0.08—0.1mg/kg.d，分2次服，3-6个月，减量维持半年

3.中医中药治疗

小结：

本次课主要讲上肾小球肾炎用药。药物治疗方案制定，影响因素和用药指导。