本节学习内容

第二节   巨幼细胞性贫血

本病绝大多数是由于叶酸或维生素B12或者两者均缺乏所致脱氧核糖核酸(DNA)合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。影响到骨髓造血细胞——红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系而形成贫血，甚至全血细胞减少，细胞的巨幼变。

一、巨幼细胞性贫血的病因和发病机制

（1）叶酸缺乏  

摄入不足：食物供应不足，蔬菜和肉食含量多，对热敏感易破坏需求量增加：婴幼儿、孕妇、甲亢等疾病肠道吸收不良：慢性腹泻，肠切除药物影响：甲氨蝶呤、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、异烟肼、环丝氨酸等。

(2)维生素B12缺乏

内因子缺乏：主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者

肠道疾病：小肠吸收不良综合征、节段性回肠炎药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、秋水仙碱影响其吸收其他原因：慢性胰腺炎、长期血液透析。

2.发病机制

    叶酸、维生素B12↓——DNA合成↓——细胞内DNA合成速度减慢——胞浆内RNA合成正常——细胞核发育慢于细胞浆——细胞体积↑——在骨髓内破坏——贫血

维生素B12——影响神经髓鞘形成——神经炎

   二、巨幼细胞性贫血的临床表现

1.血液血表现：起病慢，就诊时中度至重度贫血，乏力、头晕、活动后气短、心悸。部分病人有轻度黄疸、肝脾肿大

2.非血液学表现

     1）消化道：反复发作的舌炎，舌面光滑、乳突及味觉消失，食欲不振。腹胀、腹泻及便秘偶见。

2）神经系统：维生素B12缺乏常有神经系统症状，乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。

3）其他：体重下降、低热。

三、巨幼细胞性贫血的治疗

1.治疗原则  积极治疗原发病、改变患者营养状态、改变不良饮食习惯、及时添加辅食、补充叶酸和维生素B12。

    2.治疗方案

1）叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3次/d。1～2恢复正常，胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1次/d，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。

2）维生素B12缺乏：肌内注射维生素B12 100μg 1次/d (或200μg，隔天1次)，2周后改为100ug，每周2次，逐渐延长到每月注射100μg 1次，直至血红蛋白恢复正常。

3）辅助治疗：在补充治疗后要警惕低血钾症的发生，注意补钾，缺铁时注意补充铁。

四、抗巨细胞性贫血药物种类

   1.叶酸  叶酸在空肠近端吸收，在二氢叶酸还原酶的作用下转化为有活性的N5-甲基四氢叶酸，在维生素B12作用下，脱去甲基变为四氢叶酸，进细胞参与多种代谢，特别是DNA的合成。有过敏、厌食、恶心呕吐、腹胀等副作用。

2.维生素B12   作用如上述，导致巨细胞性贫血。维生素B12缺乏导致髓神经功能紊乱，出现感觉异常、运动紊乱。

五、合理用药

     1.叶酸摄入不足者：孕妇、儿童的贫血，以补充叶酸为主，维生素B12为辅

     2.对甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致的巨幼细胞性贫血，用甲酰四氢叶酸钙治疗

     3.有神经系统症状者，以维生素B12为主，叶酸为辅

六、药物不良反应及防治

1.叶酸不良反应较少,过敏反应罕见。长期服用叶酸可以出现恶心、畏食、腹胀等反应。静脉注射较易致不良反应，不宜采用。大剂量时还可出现黄色尿。

2.维生素B2偶见过敏反应，甚至过敏性休克。应停药,并用抗过敏药物。维生素B.可促使恶性肿瘤生长，故恶性肿瘤者禁用。

3.严重巨幼细胞贫血用药治疗后，可出现突然血钾下降，应监测血钾。

七、药物相互作用

1. 营养性巨幼细胞贫血常合并缺铁，应同时补铁,并补充蛋白质和B族维生素。

2.维生素C可促进叶酸转化为有活性的四氢叶酸,并提高四氢叶酸及其衍生物的稳定性,用叶酸治疗时可加用维生素C0.2g,3次/d。

3.叶酸和维生素B12都是合成DNA的辅酶，用于治疗巨幼细胞贫血，两者有互补作用。

4.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等药物抑制二氢叶酸还原酶,阻止叶酸利用。

5.维生素B₁₂不能与维生素B、C或K溶液混合给药。长期大剂量使用维生素C可使血清维生素B₁₂浓度降低，因此，在使用维生素B₁₂后1小时内不宜摄人大量维生素C。

小结：

本次课主要讲巨幼细胞性贫血用药。药物治疗方案制定，影响因素和用药指导。