本节学习内容

第十二章  血液系统常见疾病的药物治疗

    第一节    缺铁性贫血

贫血(anemia)是指人体外周血红细胞容量减少或血红蛋白含量，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。

诊断标准：我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L就有贫血。

贫血分类

1.按红细胞形态分：大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血。

2.按贫血进展速度分：急、慢性贫血。

3.按血红蛋白浓度分：轻度、中度、重度和极重度贫血。

4.按骨髓红系增生情况分：增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。

当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫（IDA）。

表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。IDA是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区及婴幼儿、育龄妇女明显增高。

一、缺铁性贫血的病因和发病机制

1.病因

（1）需铁量增加而铁摄入不足    多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较加，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经增多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA

    （2）铁吸收障碍    常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快

速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、克隆病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。

（3）铁丢失过多   慢性长期铁丢失而得不到纠正则造成IDA。如：慢性胃肠道失血、月经量过多、咯血和肺泡出血、血红蛋白尿及其他（血液透析、献血等）。

2.发病机制

1）缺铁——血红蛋白合成减少——Hb减少——血液携氧能力下降——组织器官缺氧性损害

2）缺铁——酶合成减少——酶的活性下降——脂肪、糖、蛋白质代谢异常——异常红细胞增多——脾破坏——血细胞减少——贫血

二、临床表现

1.缺铁原发病表现：如妇女月经量多、消化道溃疡、肿瘤、痔疮导致的黑便、血便、腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛、大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血管内溶血的血红蛋白尿等

2.贫血表现：乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差、苍白、心率增快

3.组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（反甲）

三、缺铁性贫血的治疗

1.治疗原则   根除病因、补足贮铁

2.治疗方案 

       1）病因治疗   婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食。月经多引起的IDA应看妇科调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。恶性肿瘤，应手术或放、化疗；上消化道溃疡，应抑酸治疗等。

2）药物治疗  口服铁剂为治疗缺铁性贫血的主要措施，其目的是恢复血红蛋白和补充储铁，贫血病因未查明前暂时不用。贫血恢复正常后，继续服用3-6个月，以补足储备量。

   四、抗缺铁性贫血药物种类

1.口服铁剂   治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。口服铁可引起胃肠道反应，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、黑便。

2.注射铁剂   包括：右旋糖酐铁、山梨醇铁，仅用于不能口服的患者，副作用较多且严重。

五、合理用药

1.口服铁剂    安全、可靠、首选。每日剂量应含铁150-200mg，分2—3次口服。如：硫酸亚铁或右旋糖酐铁。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后7～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后持续3～6个月，待铁蛋白正常后停药。

2.下列情况下用注射剂  不能耐受铁剂；原有消化道疾病，口服铁及加重病情者；消化道吸收障碍；需要迅速获得疗效者；因治疗不能维持平衡，如透析。

注射铁剂治疗前应计算总剂量，计算公式为：补铁总剂量（mg）=（需要达到的血红蛋白浓度-患者血红蛋白）X体重（kg）X0.33

    常用剂型：右旋糖酐铁，首剂50mg，以后每日或隔日100mg，直到总剂量。

六、药物不良反应及防治

1.口服铁剂可引起胃肠刺激，致恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。应饭后服用，从小剂量开始,逐渐增加剂量;也可间歇用药:反应减轻后再重复应用;如反应严重，则考虑改服其他制剂或采用注射给药。可导致便秘和黑便，影响大便潜血试验结果。主要通过吃蔬菜等改善饮食的方法纠正.必要时可用泻药。

2.儿童误服1g以上可导致急性中毒甚至死亡，表现为坏死性肠炎症状，可有恶心、腹痛、血性腹泻,甚至休克、呼吸困难、死亡。中毒早期可用1%~2%碳酸氢钠溶液洗胃,并灌入去铁胺约5g;急性中毒采用去铁胺肌内注射，每次0.5g，2次/d。长期大量服用过多铁剂，可引起慢性中毒。严重时出现皮肤色素沉着、肝硬化和心力衰竭症状。

3.注射铁剂的患者中5%有全身反应，表现为头痛面部潮红、关节肌肉疼痛、尊麻疹发热等变态反应症状，偶可引起过敏性休克。对铁过敏者禁用。避免静脉注射。

七、药物相互作用

1.铁剂不宜与抗酸药.磷酸盐、鞣酸蛋白以及含鞣酸的食物如浓茶、菠菜等同服，可影响吸收。

2.铁剂与考来烯胺、考来替泊等阴离子交换树脂合用也会发生络合反应。

3铁与氯霉素抑制骨储造血功能，干扰红细胞成熟，影响铁剂疗效。

4.铁与胰酶、去铁胺等同用，可影响铁的吸收。

5.铁剂可影响四环素类、氟喹诺酮类、青霉胺及锌制剂的吸收。

6.铁剂与维生素C同服，虽可增加吸收，但也易致胃肠道反应。

小结：

本次课主要讲缺铁性性贫血用药。药物治疗方案制定，影响因素和用药指导。