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第三节胃肠炎
胃肠炎是胃肠黏膜及其深层组织的出血性或坏死性炎症。其临床表现以严重的胃肠功能障碍和不同程度自体中毒为特征。胃肠炎可分为急性胃肠炎和慢性胃肠炎两种。
一、急性胃肠炎
急性胃肠炎病理上呈胃、肠(小肠为主)的急性弥漫性黏膜炎症，有充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至有一过性浅表溃疡形成。急性胃肠炎是夏秋季的常见病、多发病，无性别差异，一般潜伏期为12~36h。 多由于细菌及病毒等感染所致。沙门菌属是引起急性胃肠炎的主要病原菌。此时细菌会产生大量的毒素，并通过肠道吸收引起急性胃肠炎，也称为细菌性食物中毒。
临床主要表现为恶心、呕吐在先;继以腹泻，每日3~5次甚至数十次不等，大便多呈水样，深黄色或带绿色，恶臭，可伴有腹部绞痛、发热、全身酸痛等症状，常在进食污染食物后2~24h发病，严重者可致脱水、电解质紊乱、休克等。
一般治疗包括注意患者患病期间要尽量卧床休息，注意日常饮食干净、卫生，以免出现交叉感染;忌食刺激性食物，以清淡食物为主。必要时禁食，时间为6~24h，一旦恶心、呕吐较轻或停止，应该口服葡萄糖电解质溶液或加盐的肉菜清汤以防脱水。儿童可能较快发生脱水，应迅速给予葡萄糖电解质溶液口服，如果呕吐持久或存在严重的脱水，则需要经静脉适当补充电解质。
药物治疗以补液治疗为主，适当选用镇吐、解痉止痛、止泻等对症治疗药物，对伴有高热等感染症状的患者，合理选用抗菌药物短期应用，出现休克者积极抗休克治疗。
1. 对症治疗
呕吐频繁者可肌注甲氧氯普胺10mg;收痛者可局部热敷或使用解痉药，如阿托品0.5~1mg皮下注射，可使呕吐、成痛及腹泻迅速停止，如不奏效，可于0.5h 后再用，或肌内注射山莨菪碱10mg. 如急性呕吐、腹泻已经停止，仍需口服颠茄和合剂10ml, 或丙胺太林1530mg. 3次/日。腹泻者给子抑制肠帮动的止泻药如双八面体蒙脱石0.3g.83次/日成洛哌丁胺，成人首次4mg,以后每腹泻1次再服2mg，直至腹泻停止或每日用量达16~20mg，连续5日，若无效则停服。空腹或饭前0.5h服药可提高疗效。
值得注意的是，抑制胃肠蠕动的药物不可用于儿童;止泻药不能用于感染性腹泻或可疑感染性腹泻患者。
急性胃肠炎者应予以抑酸保护胃黏膜，使用H2受体阻断药(西咪替丁、法莫替丁)及胃黏膜保护药(硫糖铝、枸橼酸铋钾);出现上消化道出血者，可针对性地给予冰盐水洗胃、止血输血、补液扩容纠正休克等处理。
2.抗菌药
抗菌药物并不是治疗急性细菌性胃肠炎的常规用药，只有在特定病原感染或临床确诊的情况下才应用。应及时留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验。注意病毒及细菌毒素(如食物中毒等)引起的腹泻-般不需用抗菌药物。同时结合临床情况给予抗菌药物治疗。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。轻症病例可口服用药;病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。对于血便和明确为产志贺毒素大肠杆菌感染者避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物。病原学治疗见表11-7。
表11-7病原学治疗
| 疾病 | 病原 | 宜选药物 | 可选药物 | 备注 |
| 病毒性腹泻 | 轮状病毒，诺瓦克样病，毒肠型腺病毒等 | 对症治疗 | ||
| 细菌性痢疾 | 志贺菌属 | 环丙沙星
| 阿奇萄素，头孢曲松 | 儿童剂量:阿奇霉素 10mg/(kg . d)qd.;严 重病例头孢曲松50~ 75mg /(kg. d)q.d. |
| 霍乱(包括副霍乱) | 霍乱弧菌，EITor霍乱弧菌 | 阿奇霉素、多西环素或四环素 | 红霉素 | 纠正失水及电解质紊 乱为首要治疗措施 |
| 沙门菌属胃肠炎 | 沙门菌属 | 环丙沙星或左氧氟沙星 | 阿奇霉素 | 轻症对症治疗 |
| 致病性大肠埃希菌肠炎 | 肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性 | 第二、三代头孢菌素 | 复方磺胺甲噁唑 | 轻症对症治疗 |
| 肠黏附性 | 抗菌治疗的作用不确定 | 免疫缺陷可考虑氟喹诺酮类 | ||
| 肠出血性 | 不用抗菌药物 | 不用止泻药 | ||
| 旅游者腹泻
| 产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等 | 第二、三代头孢菌素，磷霉素 | 轻症对症治疗 儿童阿奇霉素剂量: 10mg/(kg. d)顿服或头 孢曲松50mg/(kg. d)静 脉注射 | |
| 副溶血性弧菌
| 重症患者:氟喹诺酮、多西环素、第三代头孢菌素 | 复方磺胺甲恶唑 | 轻症对症治疗 抗菌药物不能缩短病程 | |
| 葡萄球菌食物中毒 | 金黄色葡萄球菌(产肠毒素) | — | —— | 对症治疗 |
| 空肠弯曲菌炎 | 轻症对症治疗 | |||
| 空肠弯曲菌肠炎 | 空肠弯曲菌 | 阿奇霉素 | 红霉素或环丙沙星 | 轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物 |
| 胎儿弯曲菌 | 庆大霉素 | 氨苄西林或亚胺培南 | 腹泻不常见 | |
| 抗生素相关性肠炎或假膜性肠炎 | 艰难梭菌
| 甲硝唑
| 甲硝唑无效、或重症时选择万古常素或去甲万古霉素(口服) | 疗程10天停用相关抗生素。初次复发仍可选甲硝唑 ，再次复发选万古霉素 |
| 耶尔森菌小肠结肠炎 | 耶尔森菌属 | 多西环素+妥布霉素或庆大霉素 | 复方磺胺甲噁唑或环丙沙星 | 一般只需对症 治疗，病情严重或合并菌血症时用杭菌药物。停用去铁胺 |
| 阿米巴肠病 | 溶组织阿米巴 | 甲硝唑 | 双碘喹啉，巴龙霉素 | |
| 隐孢子虫肠炎 | 隐孢子虫 | 巴龙霉素 | 螺旋霉素 | |
| 蓝氏贾第鞭毛虫肠炎 | 贾第鞭毛虫 | 甲硝唑 | 阿苯达唑，替硝唑 |
3. 纠正水电解质紊乱
因呕吐、腹泻导致失水及电解质紊乱时，可予口服补液，重者则静脉输液，液体输人量根据病情决定，一般每日可输人100-300ml,其中生理盐水或5%的葡萄糖盐水需1500ml,其余可补人葡萄糖液:对血压下降的患者，应早期快速补液，以补充循环血容量不足:输液后仍不能使血压正常者，可在液体中加人升压药;如有酸中毒，应给予碱性药物;对不能进食而尿量正常的患者，注意补充氯化钾。
4. 药物不良反应力
甲氧氯普胺可通过血脑屏障导致锥体外系症状，一旦出现应立即停药。山莨菪碱可有口下、面红、扩瞳、视近物模糊等不良反应，用量过大时可出现阿托品样中毒症状。双八面体蒙脱石偶见便秘、大便干结等不良反应。喹诺酮类药物可能影响骨骼发育，孕妇及18岁以下的小儿及青少年禁用，哺乳期妇女应停止哺乳。
二、慢性胃肠炎
慢性胃肠炎病程长，病势缓慢，腹泻和腹痛为本病最常见的症状，腹泻每日1次或多次。有的只在早饭后暴发多次排便，其余时间可以无腹泻，也偶尔有一日腹泻多次者。腹泻不发生在夜间，不会因排便感醒来，所以不干扰睡眠，也不会发生排便失禁。腹痛部位多见左下腹或右上腹部。疼痛性质主诉不一，绞痛、胀痛、剧痛、刺痛、紧缩性痛等皆可有之。可持续数分钟至数小时，在排气、排便或灌肠后缓解。
慢性胃肠炎的其他临床表现常件随消化系统的其他症状，如进食后上腹部胀满、厌食、嗳气、恶心等，可伴有自主神经功能紊乱的，些症状，如心悸、乏力、嗜睡、多汗、潮热、头痛等;一此精神症状也可能会出现，如失眠、焦虑、忧郁等。
慢性胃肠炎药物治疗:④解痉止痛。阿托品0.5~ Img.或山食菪碱(6452)5~ 10mg.肌内注射。②消炎止痛，对细菌感染除选用致病菌培养有效的抗生素外，可选用盐酸小果碱0.3g.3次/日;元胡止痛片3片，3次/日;胃肠灵4片，3次/日。病情出现发热、脱水、休克可适当选用抗生素，必要时输液、输血或吸氧。③止泻，针对腹泻可选用次碳酸铋1~2g，3次/日:复方樟脑而4mg.3次/日.④精神性腹泻者，可服叙氮䓬10mg. 3次/日:或眠安宁1日2次。
