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第二节 胃食管反流病

胃食管反流病( gastroesophageal rellux disease, GERD)是指胃内容物反流人食管而引起不适症状和(或)并发症的- 组疾病，包括食管内和食管外两类综合征。GERD是一种全球性疾病，证据提示其患病率正在增加。患病率评估显示出相当大的地区差异，而在东亚的患病率评估目前直低于10%。GERD的高患病率和不适症状，会造成显著的社会影响， 给个体患者的工作效率和生活质量的方方面面带来不利影响。各地区GERD的发病率见表11-5。

表11-5 各地区GERD发病率

一、发病机制

胃食管反流病(简称GERD)是一种与正常抗反流机制(例如食管下括约肌功能、膈食管韧带)损伤相关的感觉运动障碍，伴有正常生理功能的变化(例如食管蠕动障碍、胃内压升高、胸腹压力梯度增加)，或者极罕见的胃酸分泌过多(Zollinger Ellison综合征)。

二、临床表现

(1)烧心和反流烧心 是胸骨后区烧灼样感觉，可向颈部放射，多在餐后出现。反流是胃内容物反流入口腔或向口腔方向流动的感觉。烧心和反流是典型反流症状群的特征表现。

（2)上腹痛也是胃食管反流病的主要症状，与烧心相关。

(3) 吞咽困难可出 现在吞咽固体和液体食物后。

(4) 胸痛反流物刺激食管引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，可伴有胃灼热和反流。经饮水、牛奶和服抗酸药可很快缓解。

(5) 其他可出现咳嗽、哮喘、反复发生的肺炎、肺纤维化;有的可并发上消化道出血等。

三、治疗原则

核心原则是生活方式干预，通过局部酸中和或应用药物治疗抑制胃酸分泌使食管腔酸降低;或者，行抗反流手术。治疗的主要目标是缓解症状，改善患者的生活质量，治愈食管炎，预防症状复发，以及防治并发症。

1.一般治疗原则

改善生活方式是GERD的基础治疗，包括:拾高床头:睡前3h不再进食:避免高脂肪和刺激性食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等)，戒绝烟酒，减肥，体重指数增高是危险因素，减轻体重可减少反流症状;避免使用抗胆碱药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗药、地西洋等镇静药、黄体酮类药物等降低下食管括约肌或影响食管动力的药物:保持心情舒畅、保持大便通畅。

2.药物治疗原则

以抑酸为中心，分为控制发作和维持治疗两个阶段。症状发作时，应采取足量、足疗给药，必要时可多种药物联合使用:维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，治疗应个体化，用最小剂量达到长期治愈的目的。

四、治疗药物的选用

(一)药物的分类、作用及特点

目前有效治疗药物主要包括抑酸药、促胃肠动力药、抗酸药、黏膜保护药四类。胃食管反流病症状的缓解、糜烂性食管炎愈合与24h胃内pH>4. 0的时间长度成正比。

1.抑酸药

抑制胃酸分泌是迄今胃食管反流病治疗的基本方法，抑酸药是最常用、最有效的药物，主要包括H受体阻断药和质子菜抑制药两大类。PPI 抑酸能力强，是治疔GERD最常用药，GERD的食管炎应为首选，4~8周愈合率分别为80%、90%。HRA与组胺竞争结合胃壁细胞H,受体，抑制基础胃酸分泌及组胺、促胃液素、迷走神经刺激等引起的胃酸分泌，尤其能减少夜间泌酸，但仅适用于治疗轻、中度GERD,对GERD的食管炎愈合率为60%~70%，烧心症状缓解率50%，长期疗效不佳。

2.促胃肠动力药

对抑酸剂疗效不佳，特别是伴有胃排空延迟的GERD可联合应用促动力药，这类药的作用是增加下食管括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为抑酸药合用的辅助治疗。

(1) 多巴胺受体阻断药 代表药物有多潘立酮和甲氧氯普胺，可括抗食管、胃、肠道多巴胺受体，使胆碱受体相对亢进，增强食管、胃平滑肌动力，促进食管清除、加快胃排空，还可增加下食管括约肌张力及收缩幅度，阻止胃内容物反流;对十二指肠、空肠、回肠蠕动的促进可减少十二指肠反流。另外，甲氧氯普胺具有拮抗5-HT、激动5-HT及拟胆碱作用，其作用于脑干化学感受器的多巴胺受体还可起止吐作用。

(2) 5-HT受体激动药临床常用的莫沙必利、西沙必利均为选择性5-HT受体激动药，作用于肠肌问神经丛，释放乙酰胆碱使下食管括约肌压力升高，食管蠕动增强，胃排空加快，可有效减少反流次数和时间，是新型全胃肠道动力药。替加色罗则选择性激动5HT:受体。

3.抗酸药

抗酸药常为弱碱性，可迅速中和胃酸，提高胃内及食管下段pH值，降低反流物酸性和胃蛋白酶活性，减轻酸性反流物对食管黏膜的损伤，并轻度增加下食管括约肌压力。常用药物有氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙等。

4. 黏膜保护药

黏膜保护药可覆盖病变表面，形成保护膜，减轻症状，促进食管炎愈合。常用药物有硫糖铝、铋剂等。部分黏膜保护剂如考来烯胺、铝碳酸镁有定吸附作用，通过吸附并结合胃蛋白酶直接抑制其活性，还可通过结合胆汁酸、吸附溶血磷脂酰胆碱而避免或减少其对胃黏膜的损伤，此外，还具有抗酸药样作用，中和胃酸能力强，可使胃液pH值长时间维持在3~5 之间，临床应用广泛。

(二)治疗药物的选择

PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。

1.控制发作治疗 药物

①质子泵抑制药被认为是目前最主要的控制症状和维持治疗的药物，能持久地抑制胃酸，长期使用不产生明显耐受性和不良反应，疗效明显优于H,RA，使用疗程至少8周，PPI治疗4周和8周的疗效对比显示症状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上。对于合并食管裂空疝的GERD患者以及重度食管炎患者，PPI 剂量通常要加倍。为了更好地控制症状，患者应了解如何适当地应用PPI治疗:最佳治疗定义为早餐前30~60min服用PPI,在每日两次剂量的情况下，也应该是最后一餐前30~60min,剂量一 定要足，如奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg、埃索美拉唑40mg, 1~2次/日，餐前半小时口服。每日服药1次的患者将服用PPI的时间由早餐前改为晚餐前能更好地控制

夜间睡眠胃酸分泌。

②H:受体阻断药 能较好地抑制空腹、迷走神经刺激以及夜间胃酸分泌，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。常用剂量西咪替丁400mg, 2次/日，雷尼替丁150mg,2次/日或法莫替丁20mg, 2次/日，餐前半小时口服。在饱餐或运动等刺激因素作用前服用可减少反流症状发生。疗程8~12周，H2受体拈抗药的耐药发生很快，而且经常发生，其机制不明。而停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短，往往在停药9日后即可消失。剂量增大至常规剂量2倍以上则疗效增高不明显，可改用PPI。

③促胃肠动力药对抑酸剂疗效不佳，特别是伴有胃排空延迟的GERD可联合应用促动力药，如多潘立酮、伊托必利等。常用的促胃肠动力药及其剂量见表11-6。

表11-6常用促胃肠动力药及其剂量

④抗酸药及黏膜保护药抗酸药能缓解胃食管反流病的轻微症状，但作用持续时间短，不能治愈食管炎，因此只能作为辅助用药，适用于临时缓解症状、轻中度或间歇发作胃食管反流病或作为初始治疗。为减轻副作用，目前抗酸药常制成复方制剂，常用药物有氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、铝碳酸钙等，片剂嚼服效果佳。黏膜保护药一般不单独使用，适用于胃食管反流病食管糜烂、溃疡的辅助治疗。硫糖铝最常用，每次1.0g，3~4次/日，餐前及睡前服。铝碳酸镁具有抗酸、吸附和黏膜保护作用，临床应用普遍，每次1.0g, 3~4次/日，餐前服。

2.初始治疗方案选择

H2受体抑制剂(H2RA)仅适用于治疗轻、中度GERD,对GERD的食管炎愈合率为60%~70%，烧心症状缓解率50%。长期疗效不佳。PPI抑酸能力强，对GERD的食管炎愈合率为80%~90%。NERD的治疗首选PPI，疗程未定，一般不少于8周，无效时剂量加倍或更换新一代的PPI (如雷贝拉唑、埃索美拉唑等)。

3. 经验治疗方案选择

具有典型烧心、反酸，无报瞥症状可给予经验性治疗，即PPI标准剂量，每日2次，1~

2周。GERD患者服药3~7天症状可缓解( 80%)。如有40岁以上，体重减轻、出血、吞咽困难等报警症状，则应首先进行内镜检查，以明确诊断。

4. 维持治疗

维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，治疗应个体化，用最小剂量达到长期治愈的目的。由于GERD是一种慢性疾病，停药后0.5年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%，故初始治疗后通常需采用维持治疗，目前维持治疗的方法有3种:①原剂量或减量维持，维持原剂量或减量应用PPI，每日1次;②间歇用药，PPI原剂量，隔日1次，如反复应增至足量;③按需治疗，PPI原剂量，仅用于出现症状，缓解后即停药。采用哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量，通常严重的反流性食管炎需足量维持治疗，NERD可采用按需治疗。

5. 不良反应及防治

西方国家已有证据显示PPI长期使用可以增加艰难梭状芽孢杆菌感染的风险我国尚无相关研究。此外，PPI 与抗血小板药物(氨吡格雷)可能对心血管事件发生率产生影响。甲氧氯普胺因可引起焦虑、倦息、锥体外系反应等反应限制了它的使用。多潘立酮无锥体外系反应，有10%~15%患者可引起可逆性血催乳素水平升高。西沙必利可引起患者QT间期延长并致严重心律失常，如尖端扭转型室性心动过速等，导致患者猝死，国外已禁用。