本节学习内容

          第三节  肺炎

      肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起，其中细菌性肺炎最多见，也是常见性感染性疾病

一、肺炎的病因和发病机制

   引起肺炎的原因很多，如细菌（肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等）、病毒（冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）、真菌（白念珠菌、曲霉菌、放射菌等）、非典型病原体（如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、药物等）

诱因：传染病、营养不良、恶病质、慢性心力衰竭、昏迷、麻醉、手术后；免疫力下降：寒冷、疲劳、营养不良、毒气吸入、肺水肿、昏迷、尿毒症、病毒感染、糖皮质激素、人工气道等

机制：病原菌经鼻、口、咽、喉、气管进入肺内或经血液循环进入肺内，迅速繁殖、产生毒素，引起肺泡充血、水肿、大量渗出，白细胞浸润，痊愈后可完全吸收，但是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌可引起组织坏死，形成肺脓肿，反复发病

二、肺炎的分类及临床表现

1、分类 

（1）按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎

（2）按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎

（3）按病因分为细菌性、病毒性、支原体性、真菌性

（4）按获得方式分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎

本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7～10天

（1）细菌性肺炎  占80%，有上感病史，畏寒、发热、39℃—40℃，咳嗽咳痰、胸痛，严重时咳血、呼吸困难；恶心呕吐、周身不适，肌肉酸痛中毒症状

（2）病毒性肺炎  多发于冬春季，症状一般较轻。干咳、发热、呼吸困难、发绀、食欲减退

（3）支原体肺炎  起病慢，类似与流感，周身不适、咽喉疼痛、干咳，严重时发热、阵发性刺激性干咳，少量痰

（4）过敏性肺炎   第一次类似于病毒性肺炎，与接触抗原数小时后出现症状，发热、干咳、呼吸困难、胸痛及发绀，喘息、流鼻涕，4-6小时候表现为过敏性肺炎。原来已致敏的病人可有发热、畏寒、咳嗽和呼吸困难，再一次出现4-8小时

（5）吸入性肺炎   吸入酸性物质、动物脂肪、刺激性液体和挥发性气体，引起化学性肺炎，有吸入诱因史

三、肺炎治疗

1.抗感染治疗  是治疗的重要环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗，使用抗生素

2.止咳化痰   以祛痰药为主，如氨溴索片、细辛脑片、祛痰灵、复方桔梗片、可待因

3.对症处理  高热降温

4.全身支持治疗   休息、营养、吸氧、纠正各种生理紊乱，避免多器官功能衰竭

四、治疗肺炎药物的种类

细菌感染是肺炎的主要致病因素，抗菌素的作用治疗原则

1.抑制细胞壁合成的药物   β—内酰胺类：青霉素、头孢菌素；万古霉素。抑制转肽酶影响细胞壁合成，属于繁殖期杀菌剂；万古霉素抑制线性多糖肽链合成影响细胞壁合成

2.抑制蛋白质合成的药物   有大环内酯类、林可霉素类、氯霉素等。大环内脂抑制核糖体移位，影响蛋白合成；林可、氯霉素作用于太酰基转移酶

3.抑制核酸合成的药物   喹诺酮类、磺胺类

五、合理用药

正确选用抗菌药物是肺炎治疗的关键，用药前应及早采集痰液标本，经过痰培养后，进行细菌鉴定及细菌培养药敏试验，选择敏感的抗菌素治疗

1.抗感染治疗 

（1）球菌性肺炎   葡萄球菌性肺炎的治疗首选青霉素，过敏耐药时选用大环内酯类、头孢、喹诺酮类、万古霉素、林可霉素

（2）克雷白杆菌性肺炎  首选氨基甙类抗生素、头孢类、氟喹诺酮

（3）军团菌性肺炎  属于非典型性肺炎，治疗首选红霉素、也可选用喹诺酮

（4）过敏性肺炎   避免与致敏源接触，以抗组织胺为主，激素治疗消除症状和体征

（5）支原体肺炎   首选大环内酯类，也可以用喹诺酮类

（6）吸入性肺炎  院外吸入性肺炎，青霉素为主，臭痰用甲硝唑；院内感染治疗用耐药青霉素、头孢菌素、克林霉素氟喹诺酮

2.经验性治疗

社区获得想肺炎，多于厌氧菌和链球菌引起，青霉素为主、头孢素、大环内酯类。对病因不明、病情较重的肺炎，选用二、三代头孢菌素，左氧氟沙星。

小结：

本次课主要讲肺炎用药。药物治疗方案制定，影响因素和用药指导。