本节学习内容

  第二节  支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。

一、支气管哮喘的病因和发病机制

    （一）病因

1.遗传因素

个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。

2.变应原

（1）室内外变应原 尘螨是最常见、危害最大的室内变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病原因，尘螨存在于皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方。常见的室外变应原：花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原，其他如动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。

（2）职业性变应原 常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素（青霉素、头孢霉素）、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。

（3）药物及食物 阿司匹林、普奈洛尔（心得安）和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。此外，鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物亦可诱发哮喘。

3.促发因素

常见空气污染、吸烟、呼吸道感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染、妊娠以及剧烈运动、气候转变；多种非特异性刺激如：吸入冷空气、蒸馏水雾滴等都可诱发哮喘发作。此外，精神因素亦可诱发哮喘。

（二）发病机制

    1.变态反应  外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进入机体后被抗原递呈细胞，活化的辅助性Th2细胞产生白介素如IL-4、IL-5、和IL-13等激活B淋巴细胞，使之合成特异性IgE，后者结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞等表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞侵润，产生支气管哮喘的临床症状。

2.气道炎症  气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。

3.气道高压反应  是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现国强或过早的收缩反应。气道高反应性是支气管哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的支气管哮喘患者几乎都存在气道高反应性。

4.气道重构：是支气管哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的支气管哮喘患者。气道重构使支气管哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的气道高反应性。

5.神经调节机制：神经因素是支气管哮喘发病的重要环节之一。支气管受复杂的自主神经支配，除肾上腺素能神经、胆碱能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能神经系统。支气管哮喘患者B-肾上腺素受体功能低下，而患者对吸入组胺和乙酰甲胆碱反应性显著增高，提示存在胆碱能神经张力的增加。

    二、支气管哮喘的临床表现

1.症状  发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。有的青少年患者则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为唯一的临床表现（运动性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂缓解或自行缓解。发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。哮喘特点：1）发作性，遇到诱因发作；2）时间节律性，夜间及凌晨发作和加重；3）季节性，常在冬秋季发作；4）可逆性，用支气管舒张剂缓解或自行缓解。

2.哮喘分期  根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

急性发作期:指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或原有症状加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不 一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。体检时多可在双肺闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音并伴呼气相延长，肺功能测定呈阻塞性通气功能障碍。 

慢性持续期:指在相当长的一段时间内，每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状。 缓解期:指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

三、支气管哮喘的治疗

1.治疗原则

（1）长期原则  哮喘是个慢性病，目前条件下，治疗目标是以控制病情发展，减少和减轻急性发作为主，注重平时的治疗和预防，减少发作次数，从根本上减少痛苦，减少死亡的危险。

（2）个体化原则  根据病人具体情况选择合适的药物和用药剂量，根剧治疗不断的调节治疗方案。

（3）规范原则  按照中国哮喘防治原则进行。

2.治疗方案

（1）非药物治疗  保持乐观，稳定情绪。锻炼腹式呼吸，增强锻炼，提高抵抗力。经常吃食用菌类能调节免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅;每天饮水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。多吃含有维生素A、C及钙质的食物。忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。避免精神紧张和剧烈运动。注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

（2）药物治疗  治疗目的是改善活动能力和生活质量。根据每位患者的具体情况选择适合的药物和用药剂量。根据病人情况不断调节治疗方案，尽可能的控制症状，预防发作及加剧，预防支气管哮喘引起的死亡。

四、治疗哮喘药物种类

1.β受体激动剂  是控制哮喘急性发作的首选药物。主要作用机制扩张支气管、增加气道黏膜纤毛清除能力、抑制各种炎性介质的释放、抑制渗出性水肿、降低肺动脉高压和增加心室射血分数。常用药物有：1）克仑特罗：为强效选择性β2受体激动剂，其松弛支气管平滑肌作用强而持久，但对心血管系统影响较小。其支气管扩张作用约为沙丁胺醇的100倍，故用药量极小。用于防治支气管哮喘以及哮喘型慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病所致的支气管痉挛。少数病人可见轻度心悸、手指震颤、头晕等不良反应，一般于用药过程中自行消失。2）丙卡特罗、妥布特罗、福莫特罗等属于此类药物。

    2.黄嘌呤类药物   黄嘌呤常用作温和的兴奋剂和支气管扩张剂,主要药理作用舒张支气管、增强呼吸机的收缩、兴奋呼吸中枢、影响钙离子的转运，拮抗腺苷酸作用和抗炎作用。常用药物有：氨茶碱、二羟丙基茶碱、胆茶碱等。

3.抗胆碱药  阻滞M胆碱受体的药物，可呈现抑制腺体分泌、散大瞳孔、加速心率、松弛支气管平滑肌和胃肠道平滑肌等作用，减轻支气管的张力，缓解支气管哮喘的症状。常用药物有：异丙肾上腺素、噻托溴铵。

4.糖皮质激素  具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、非特异性抑制免疫及退热作用等多种作用，可以防止和阻止免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生，对任何类型的变态反应性疾病几乎都有效。药物有泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松、得宝松、泼尼松龙、氢化可的松、地塞米松等。

5.抗过敏药   防治机体因各种抗原性物质(如细菌、病毒、寄生虫、花粉等)引起的变态反应性疾病的药物为抗变态反应药物，又称抗过敏药物。过敏反应介质阻释药。能稳定肥大细胞膜，阻止组胺及其他过敏反应介质的释放，产生抗过敏效应，如色甘酸钠，酮替芬等。酮替芬对抑制变应原攻击后引起的气道阻塞的功能比色甘酸钠强50倍。

   6.抗组胺药  与组胺竞争效应细胞上的H1受体，拮抗组胺的作用，可抑制血管渗出、减轻组织水肿，此为其最主要的药理作用，对某些以组织水肿为特征的变态反应疗效好；对抑制平滑肌收缩作用远不如交感神经兴奋药和茶碱类，与肾上腺素有一定的协同作用。常用药物有：特非那定、西替利嗪、阿司咪唑。

五、合理用药

1.急性发作期的治疗

（1）支气管扩张剂  β2-受体激动剂，有硫酸沙丁胺醇片、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂、特布他林、丙卡特罗等。磷酸二酯酶抑制剂，常用药物氨茶碱。胆碱能受体阻断剂，常用溴化异丙托品，作用部位较大，以大中起到为主，与β2-受体激动剂联合使用效果较好。

（2）糖皮质激素  是控制哮喘气道炎症的首选药物。常用的有波尼松、氢化考地松、地塞米松、甲泼尼倍氯米松等。

（3）长效β2-受体激动剂   长期单独使用长效Β2-受体激动剂。这类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。沙美特罗:经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30 分钟 起效,平喘作用维持12 h 以上。推荐剂量50μg,每天2 次吸入。

（4）白三烯受体拮抗剂  可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有：孟鲁司特、扎鲁司特。

2.慢性持续或缓解期治疗

（1）激素气雾剂   预防哮喘发作首选药。

（2）联合制剂   布地奈德福莫特罗吸入剂与沙美特罗替卡松吸入剂，是治疗哮喘联合治疗的主要药物。

（3）抗过敏药物   辅助治疗药。

（4）严重病例口服波尼松。

（5）中医中药。

小结：

本次课主要讲上支气管哮喘用药。药物治疗方案制定，影响因素和用药指导。