第七节    心跳呼吸骤停

导入情境与思考

患儿，男，5岁，因“发热6天，气促发绀1天”就诊于急诊。

患儿7天前无明显诱因出现发热、咽痛，体温波动在38.6～39.4℃之间，近1天患儿出现胸前区疼痛，呼吸费力。

体格检查：T 39.3℃，P 148次/分，R 45次/分，BP 71/43mmHg。口周发绀，不能平卧，有轻度的三凹症，听诊心音低钝，节律稍不齐，肝脾均明显肿大，边钝质韧。

辅助检查：WBC12.5×109/L，中性粒细胞百分比67%，CKMB40U/L。彩色超声心动图检查：显示左心室增大，二尖瓣轻度关闭不全，心功能低下（左使射血分数EF33%）。在急诊输液治疗过程中，患儿突然出现意识丧失，心电监护仪显示心电图波形平直。大动脉搏动消失，血压测不出。

请思考：

1.该患儿可能出现了何种情况？

2.该患儿应采取哪些急救护理措施？进行此项急救护理措施的关键点有哪些？

心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。

心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是指在心跳呼吸骤停的情况下所采取的一系列急救措施，旨在使心脏、肺脏恢复正常功能，使生命得以维持。

随着对保护脑功能和脑复苏重要性认识的深化，更宜将复苏全过程称为心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）

【病因与发病机制】

1.病因

（1）心跳骤停的原因：呼吸功能衰竭或呼吸停止的疾患（如肺炎、室息、溺水、气管异物等）是导致心跳骤停最常见的原因。此外还包括手术、治疗操作和麻醉意外、外伤及意外、心脏疾病、中毒、低血压、电解质紊乱、婴儿猝死综合征等。

（2）呼吸骤停的原因：包括呼吸道梗阻、严重肺组织疾患、意外、中毒、中枢神经系统病变、胸廓损伤、肌肉神经疾患（如吉兰-巴雷综合征、晚期皮肌炎）、代谢性疾病（低血糖、甲状腺功能低下）婴儿猝死综合征等。

2.发病机制   缺氧、心肌缺血和心律失常是心跳骤停最常见的三种机制。

【病理生理】

心跳呼吸骤停可分为4个阶段：

1.心搏骤停前期   指在心跳停止之前的一段时间，早期识别、治疗呼吸衰竭和休克可预防发展为心搏呼吸骤停；

2.无血流灌注期   心搏停止、未开始CPR时，此期血流完全中断；

3.低血流灌注期   即CPR期间，此期心排血量取决于胸外按压深度和按压频率；

4.复苏后阶段   成功复苏后会发生一系列独特而复杂的病理生理过程，如心搏骤停后脑损伤、心肌功能不全、全身性缺血再灌注损伤等。

【临床表现】

1.突然昏迷   一般心脏停搏8～12秒后出现，可有一过性抽搐。

2.瞳孔扩大   心脏停搏30～40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。

3.大动脉搏动消失   心搏呼吸骤停后颈动脉、股动脉搏动消失。

4.心音消失   心脏停搏时心音消失。

5.呼吸停止   心脏停搏30～40秒后呼吸停止。面色灰暗或发绀。

6.心电图   可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。

【治疗要点】

凡突然昏迷伴大动脉搏动或心音消失者即可确诊。对于心跳呼吸骤停，现场抢救最重要，强调黄金4分钟，即在4分钟内进行基础生命支持，并在8分钟内进行高级生命支持。复苏过程如下：

1.基础生命支持（ basic life support，BLS）

（1）迅速评估和启动急救医疗服务系统：迅速评估现场对施救者和患儿是否安全。检查患儿反应，无呼吸或仅是喘息、不能在10秒内明确感觉到脉搏即可确认心跳骤停，应立即启动急救医疗服务系统。

（2）实施CPR：新生儿心脏骤停多为呼吸因素所致，其CPR程序为A-B-C。婴儿和儿童的CPR程序为C-A-B：

1）胸外心脏按压（ chest compression/ circulation，C）：将患儿放置于硬板上，对于儿童采用单手或双手按压胸骨下半部（图20-6、图20-7），而婴儿胸外心脏按压可采用双指法（两手指置于乳头连线下方按压胸骨）或双手环抱拇指法（两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压胸骨下1/3处）（见图20-8、图20-9）。按压深度至少为胸廓前后径的1/3（婴儿约4cm，儿童约5cm，不超过6cm），按压频率100～120次/分。每次按压后使胸廓充分回弹，保持按压连续性（中断时间限制在1秒以内）。

图20-6  单手按压法（用于儿童）

图20-7   双手按压法（用于儿童和成人）

图20-8   双指按压法（用于新生儿和小婴儿）

图20-9   双手环抱拇指按压法（用于新生儿和小婴儿）

2）开放气道（airway，A）：首先清除口、咽、鼻分泌物、异物或呕吐物。开放气道多采取仰头抬颏法，用一只手的小鱼际（手掌外侧缘）置于患儿前额，另一手的示指和中指置于下颏将下颌骨上提，使下颌角与耳垂的连线和地面垂直。疑有颈椎损伤者使用托颌法，将双手放置于患儿头部两侧，握住下颌角向上托下颌，使头部后仰程度为下颌角与耳垂连线和地面呈60°（儿童）或30°（婴儿），见图20-10、20-11。

图20-10   仰头抬颏法开放气道

图20-11  托颌法开放气道

3）建立呼吸（ breathing/ ventilations，B）：口对口人工呼吸适合于现场急救，婴儿采用口对口鼻，儿童采用口对口。条件允许时可采用辅助呼吸的方法，如球囊-面罩通气，常用气囊通气装置为自膨胀气囊（婴儿和低龄儿童容积至少为450～500ml，年长儿容积为1000ml），可输入空气或氧气，采用E-C手法进行通气（图20-12）。注意观察患儿的胸廓起伏情况，了解辅助通气的效果。单人复苏婴儿和儿童时胸外按压与人工呼吸比例为30:2，若双人复苏则为15:2，呼吸频率8～10次/分。心肺复苏的有效指征包括扪及大动脉搏动、口唇及甲床颜色转红、出现自主呼吸、扩大的瞳孔缩小及对光反射恢复、肌张力恢复。

图20-12  “EC”手法面罩通气

（3）除颤：在复苏过程中出现心室颤动和无脉性室速（PVT）时可用电击除颤复律。1～8岁儿童使用儿科剂量衰减型自动体外除颤器（ automated external defibrillator，AED），婴儿首选手动型除颤仪，如无法获得，可考虑能量衰减型AED，如两者均无法获得，使用标准型AED。初始除颤能量2J/kg，若需第2次除颤，则电击能量至少升至4J/kg，但不超过10J/kg。除颤后应立即恢复CPR，2分钟后重新评估心律。

2.高级生命支持（ advanced life support，ALS）

（1）高级气道通气：包括放置口咽或鼻咽气道、喉面罩通气道、气管插管、食管 - 气管联合导气管等。

（2）供氧：自主循环未恢复前，推荐使用100%纯氧。开始自主呼吸后动态检测动脉血氧饱和度，逐步调整供氧，保证动脉血氧饱和度≥94%。

（3）建立静脉通路：首选周围静脉通路，必要时同时建立周围静脉和中心静脉通路。如静脉通路尝试不成功或不可行，可以考虑改用骨内通路。如果上述通路均无法及时建立，则可采用气管内途径给药。

（4）药物治疗:主要作用包括抗心律失常、纠正休克、纠正电解质及酸碱失衡、维持心排血量和复苏后稳定等。

常用急救药物为肾上腺素，静脉用药剂量为0.01mg/kg（1:10 000溶液0.1ml/kg），最大剂量为1mg。气管内给药剂量为0.1mg/kg，最大剂量为2.5mg。必要时间隔3～5分钟重复1次，勿与碱性液体同一管道输注。

目前不主张常规给予碳酸氢钠、阿托品和钙剂。由于高血糖和低血糖均可导致脑损伤，危重患儿应床旁监测血糖浓度，及时给予葡萄糖。其他急救药物还包括纳洛酮、腺苷、碘胺酮等。

3.延续生命支持（prolonged life support，PLS）即复苏后稳定处理，旨在保护脑功能，防止继发性器官损害，积极寻找原发病进行病因治疗，力争患儿达到最佳存活状态。主要包括循环系统监护、呼吸系统监护、脑缺氧的监护、肾功能监护、防止继发感染等。

☆学科前沿

儿童心肺复苏的重要变化

2020版《美国心脏学会CPR和BC指南》对儿童心肺复苏进行了一些更新，主要包括：

1.如果没有高级气道，应采用15 : 2的按压-通气比率；如果有高级气道，应持续按压，并每2～3秒给予1次人工呼吸（通气20-30次/分钟）。

2.对于需要插管儿的任何年龄的患者，建议使用有套囊ETT，以减少漏气现象及换管需要。

3.为最大限度增加获得良好复苏预后的几率，应尽早给予肾上腺素。

4.预防低体温是新生儿复苏的重要关注点。

5.实施人员对心搏骤停者应先尝试建立静脉通路进行给药是合理的做法。如果静脉通路尝试不成功或不可行，可以考虑改用骨内通路。新生儿需要血管通路时，应首选脐静脉路径。

6.建议对儿科心搏骤停存活者进行康复评估。至少在心搏骤停后第一年对儿科存活者进行持续神经系统评估是合理的做法。