第五节    充血性心力衰竭

导入情境与思考

患儿，男，10个月，因咳嗽7天，呼吸困难1天入院。

患儿7天前无明显诱因出现咳嗽、喉中痰鸣，在家服药后不见好转，1天来咳嗽加重，出现呼吸急促，发憋，面色发绀，吃奶差，烦躁哭闹。无发热、呕吐、腹泻等症状。自发病以来，精神欠佳，睡眠差,大小便正常。

既往史：生后1个月时心脏彩超示先天性心脏病-室间隔缺损。既往曾患肺炎1次。

查体:T 37℃，P 176次/分，R 78次/分，BP 70/50mmHg。神志清，反应差，呼吸急促，面色发绀，鼻翼扇动，三凹征（+）。两肺呼吸音粗，可闻及密集的中小水泡音，心音低钝，胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅳ/Ⅵ收缩期吹风样杂音。腹平软，肝肋下3cm，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC 14.8×109/L，GR 0.56，Hb 100g/L，PLT 168×10°/L。胸片示：心影增大，肺血增多，双肺内带可见淡片状阴影

请思考：

1.该患儿哪些症状、体征和辅助检查提示心衰？

2.该患儿目前的主要护理问题是什么？

3.目前应采取哪些护理措施？

充血性心力衰竭（ congestive heart failure，CHF）是指心肌收缩或舒张功能下降使心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要而引起的一系列临床症状及体征。小儿时期心力衰竭以1岁内发病率最高，尤以先天性心脏病引起者多见。儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致心力衰竭多见。

【病因与发病机制】

1.病因   根据病理生理变化特点可将心衰病因分为3大类:

（1）心肌病变：原发性心肌病变，如心肌炎、心肌病、心内膜纤维增生症;心肌代谢障碍，如新生儿重度室息、休克、严重贫血、高原病、维生素B1缺乏等。

（2）心室压力负荷过重：左室压力负荷过重可见于主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、高血压等；右室压力负荷过重多见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、新生儿持续性肺动脉高压等。

（3）心室容量负荷过重：左室容量负荷过重可见于动脉导管未闭、室间隔缺损、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全等；右室容量负荷过重可见于房间隔缺损、完全性肺静脉异位引流、三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全等；严重贫血、甲状腺功能亢进、肾脏疾病等则可引起左右心室容量负荷过重。

此外，感染、过度劳累及情绪激动、心律失常、输液过快或钠摄入量过多、电解质紊乱和酸碱失衡、洋地黄过量或停药过早等均可诱发心衰的发生。

2.发病机制   心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩逐步减退。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整心排血量来满足机体需要，这个阶段为心功能代偿期，临床上不出现症状。后期心功能进一步减退，当代偿措施不能维持足够心排血量时则出现静脉回流受阻、体内水分潴留、脏器淤血等心衰临床表现。

【病理生理】

心力衰竭可分为：①右心衰竭：是指右心室不能有效泵出血液到肺动脉，导致右心房和体循环压力增加，出现肝脾肿大及水肿；②左心衰竭：左心室不能有效泵出血液进入体循环，导致左房及肺静脉压力增高，肺淤血引起肺压力升高及肺水肿。如果心衰未及时纠正，将出现心肌损害，心排血量降低。肾血流量不足激发水钠重吸收，血容量过多使心脏负荷加重，导致体循环及肺循环淤血。心力衰竭的病理生理见图20-5。

图20-5  心力衰竭的病理生理

【临床表现】

1.心肌功能障碍   ① 心脏扩大；② 心动过速：患儿心率＞160次/分，学龄儿童>100次/分，是较早出现的代偿现象；③ 第一心音低钝，重者可间及舒张期奔马律，是由于心室突然扩张与快速充盈所致，提示严重心功能不良；④ 外周灌注不良，脉压窄，部分患儿出现四肢末梢发凉、交替脉，是急性体循环血流量减少的征象。

2.肺循环淤血   肺循环淤血多发生在体循环之前，可出现：① 呼吸急促：重者有呼吸困难及发绀。婴幼儿以呼吸困难和喂养困难为主要表现，呼吸频率可达60～100次/分；青春期以运动后气促和乏力为主要表现；② 肺部啰音：肺水肿、肺泡渗出可闻及湿啰音。肺动脉和左心房扩大压迫支气管可出现哮鸣音；③ 泡沫血痰：系肺泡或支气管黏膜淤血所致，婴幼儿少见。

3.体循环淤血   ① 肝脏肿大：肝大是体循环淤血最早、最常见的体征。正常婴幼儿肝脏可在肋下2cm处，若超过此限且边缘较钝应考虑心力衰竭，短时间内肝脏进行性增大更有意义。② 颈静脉怒张：可见颈外静脉膨胀(半坐位)，肝、颈静脉回流征阳性。要儿可见头皮静脉怒张等表现；③ 水肿：小婴儿水肿常为全身性，眼脸和骶尾部较明显，体重较快增长，但极少表现为周围性凹陷性水肿。

☆知识链接

心力衰竭的临床诊断依据

1.呼吸急促   婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童＞30次/分。

2.心动过速  婴儿>160次/分，幼儿>140次/分，不能用发热或缺氧解释。。

3.心脏扩大   体检、胸片或超声心动证实。

4.烦躁、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、发绀、呛咳、阵发性呼吸困难（2项以上）。

5.肝大  婴幼儿肋下≥1cm，儿童＞1cm；进行性肝大或伴触痛更有意义。

6.肺水肿。

7.奔马律。

以上7条中，满足1～4项可考虑心力衰竭，满足1～4项加5～7项中的1项；或1～4项中2项加5～7项中2项即可确诊心力衰竭。

【预后】

心衰是各种心脏病的严重阶段，死亡率高。无症状性心力衰竭给予早期干预可以延缓心衰进展，改善预后。非心血管疾病引起的心衰若能有效控制原发病则心衰随之好转，一般预后较好。

【辅助检查】

1.实验室检查   电解质、肝肾功能、甲状腺激素水平及血常规检查有助于评估心衰常见并发症及原发病。脑利钠肽有助于鉴别心衰与非心血管疾病。

2.影像学检查

（1）胸部X线检查：有助于确定心脏大小及肺部情况。心胸比例>0.5提示心脏增大（正常新生儿和婴儿心胸比例可达0.55）。明显肺淤血、肺水肿提示左心衰。

（2）心电图：对心律失常及心肌缺血引起的心衰有诊断价值。对应用洋地黄治疗具有指导意义。

（3）超声心动图：对于病因诊断及治疗前后心功能评估有重要意义。心脏收缩功能指标以射血分数最为常用，射血分数低于55%和/或短轴缩短率小于25%提示收缩功能障碍。

【治疗要点】

消除病因及诱因，改善血流动力学状况，保护心功能。

1.病因治疗   病因对心衰治疗很重要，应予以及时治疗。

2.对症治疗   保持患儿安静，烦躁哭闹者可予镇静剂。呼吸困难者给子氧气吸入。维持水电解质及酸碱平衡。限制入量至生理需要量的80%，以限制水摄入为主。

3.药物治疗

（1）正性肌力药：仅用于紧急情况下改善心排血量。主要包括：

①洋地黄类药物：增强心肌收缩力、减慢心率，增加心搏出量，有效改善心脏功能，常用药物有地高辛、毛花苷C，见表20-2。洋地黄化后12小时可开始给予维持量；

②β受体激动剂：又称儿茶酚胺类药物，适用于心衰患儿对洋地黄制剂疗效不佳或有毒性反应及血压偏低者，常用制剂有多巴胺、多巴酚丁胺，多巴胶常用剂量为5～10ug(kg∙min)，多巴酚丁胺剂量为5～20ug(kg∙min)，由输液泵调控速度.

③磷酸二酯酶抑制剂：对心脏病手术后的心衰患儿效果显著，米力农静注首次剂量为50ug/kg，l0分钟内给予，以后持续静脉点滴，剂量为0.25～0.5ug/(kg∙min)

（2）利尿剂：水、钠猪留为心力衰竭的一个重要病理生理改变。当使用洋地黄类药物不能完全控制心衰或伴显著水肿时宜加用利尿剂。可选用快速强效利尿剂，首选呋塞米，每次1～2mg/kg，静脉注射。

表20-2  洋地黄制剂的剂量及用法

【护理评估】

1.健康史   询问有无引起心力衰竭的原发疾病和诱因、发现先天性心脏病的时间及诊治情况。了解患儿的饮食、生活方式、活动、尿量等。

2.身体状况   测量体重，注意近期有无体重增长过快或体重不增，有无心动过速或心动过缓。监测有无血压下降、皮肤苍白或发绀、盗汗，观察有无四肢水肿、呼吸困难、咳嗽，听诊呼吸音和心音有无异常等。心电图、超声心动图、动态心电图、X线胸片、血生化检查、肝肾功能等。

3.心理-社会状况   年长儿可因心衰发作而产生恐惧心理。患儿家属多有焦虑、恐惧心理，担心患儿病情及预后。

【常见护理诊断/问题】

1.心输血量减少   与心肌收缩力降低有关

2.体液过多   与心功能下降、循环淤血有关

3.活动无耐力   与呼吸窘迫及疲乏等有关

4.营养失调：低于机体需要量   与代谢增加、喂养困难等有关。

5.潜在并发症：洋地黄药物毒副作用。

【预期目标】

1.患儿能维持足够心输血量。

2.患儿能维持体液平衡。

3.患儿能维持足够活动耐力。

4.患儿能维持足够营养摄入。

【护理措施】

1.改善心脏功能   遵医嘱使用洋地黄等药物改善心肌收缩力，观察药物疗效及副作用。保持环境安静，集中护理操作，避免患儿烦躁、哭闹。抬高床头30°～45°，呼吸困难和发绀时予氧气吸入。每2～4小时或按需评估血压、心律、心率、心音、皮肤颜色、末梢循环等。每2～4小时或按需评估呼吸状况、氧饱和度、呼吸音等。

2.维持体液平衡   控制水钠入量，给予低盐或无盐饮食，钠盐每日不超过0.5～1g。每日水分摄入50～60ml/kg。输液速度＜5ml/kg/h。遵医嘱使用利尿剂，观察药物疗效及副作用。记录24小时出入量，每日定时测量体重。

3.维持活动耐力   根据活动耐力限制日常活动量。心衰严重者绝对卧床休息，心衰控制后根据病情逐渐增加活动量，制订个性化的康复方案。向患儿及家长介绍心力衰竭的病因、诱因及防治措施，指导家长及患儿根据病情适当安排休息，避免情绪激动和过度活动。

4.营养支持    少量多餐，防止过饱。给予高热量、高维生素、易消化饮食。婴儿每日热量130～140kcal/kg，可给予高热卡密度的浓缩配方奶，喂奶时所用奶嘴孔宜稍大，吸吮困难者采用滴管或鼻饲。年长儿多吃蔬菜和水果，避免便秘及用力排便。指导患儿家长合理喂养的方法。

5.用药护理

（1）洋地黄制剂：每次应用洋地黄前测量脉搏，必要时听心率。婴儿脉率＜100次/分、儿童＜80次/分，年长儿脉率＜60次/分需暂停用药并报告医生。洋地黄中毒最常见心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻滞、室性期前收缩及阵发性心动过速等），其次为恶心、呕吐等胃肠道反应，神经系统症状较少见。洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐。

（2）利尿剂：根据利尿药的作用时间安排给药，尽量在清晨或上午给药，以免夜间多次排尿影响睡眠。定时测体重及记录尿量，观察水肿变化。用药期间进食含钾丰富的食物,如相橘、牛奶、菠菜、豆类等，以免出现低钾血症而增加洋地黄毒性反应。观察患儿有无四肢软弱无力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾表现，一经发现应及时处理。

6.心理护理   患儿及家长因病情及预后可产生焦虑和恐惧心理，而应激会加重心脏负担，故护士应稳定患儿情绪，与患儿家长经常交流。由于用药繁多且经常更换，应设法增强患儿治疗依从性。

【护理评价】

1.患儿能否维持足够心排血量及体液平衡。

2.患儿呼吸困难及发绀是否缓解，活动耐力是否得到改善。

3.患儿能否维持足够营养摄入。