第四节    急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭（acute respiratory failure）是指各种原因导致呼吸功能异常，通气或换气功能严重障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。PaO2低于8.0kPa（60mmHg），PaCO2高于6.7kPa（50mmHg），则诊断呼吸衰竭。

【分型】

根据病变部位可将呼吸衰竭分为：中枢性和周围性；根据呼吸功能障碍性质分为：通气功能障碍和换气功能障碍；根据血气分析结果可分为：

①低氧血症型呼吸衰竭：又称I型呼吸衰竭，因肺通气及血流灌注不匹配而产生，常伴有不同程度肺内分流。特点为低氧血症，PaO2<60mmHg，PaCO2正常或降低；

②通气功能衰竭：又称Ⅱ型呼吸衰竭，因通气不足无法满足生理需要。特点为高碳酸血症和低氧血症同时存在，PaO2<60mmHg，PaCO2＞50mmHg

【病因】

1.呼吸道梗阻   通气障碍为主。

（1）上呼吸道梗阻：如异物吸入、咽喉壁脓肿、喉气管支气管炎、扁桃体肥大、喉痉挛、喉头水肿、颅面部发育畸形等。

（2）下呼吸道梗阻：如哮喘急性发作、溺水、支气管软化或狭窄等。

2.肺实质病变   换气障碍为主。常见疾病有肺炎、毛细支气管炎、间质性肺疾病等。其他如肺水肿、肺出血、肺栓塞、新生儿呼吸窘迫综合征等。

3.呼吸泵异常   引起通气不足，晚期可继发感染、肺不张等肺实质病变。主要包括神经和肌肉病变（重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、膈肌麻痹、肉毒中毒）、胸廓外伤或畸形（如肋骨骨折、严重脊柱侧弯、室息性胸廓发育不良）、胸腔积液、气胸或液气胸、脑和脊髓病变（如痫持续状态、脑水肿、脊髓损伤、药物过量引起呼吸抑制、各种原因引起的低通气综合征）。

【病理生理】

缺氧和二氧化碳潴留是呼吸衰竭的基本病理生理改变。呼吸衰竭分为通气障碍和换气障碍，通气障碍使肺泡有效通气量减少，CO2排出受阻，肺泡内氧分压降低，故出现低氧血症和高碳酸血症。低氧血症较易于通过吸氧得到纠正。任何原因引起的通气/血流比例失调、氧及CO2弥散障碍或肺内动静脉分流均可引起肺换气功能障碍。由于CO2弥散能力明显高于氧，故CO2排出受阻不明显（血PCO2正常或稍低），主要表现为低氧血症,低氧血症多不易通过吸氧纠正。

【临床表现】

1.原发病表现   根据原发病不同而异。

2.呼吸系统表现

（1）中枢性呼吸衰竭：主要表现为呼吸节律改变，可呈呼吸浅慢，严重时出现周期性呼吸。常见潮式呼吸、抽泣样呼吸、叹息样呼吸、呼吸暂停和下颌式呼吸等。

（2）周围性呼吸衰竭：主要表现为不同程度的呼吸困难，呼吸做功增加，可见三凹征、鼻翼扇动等。早期呼吸频率多增快，晚期呼吸减慢无力。呼吸频率如减至8～10次/分，提示呼吸衰竭严重，如慢至5～6次/分提示呼吸随时可能停止。上呼吸道梗阻以吸气性呼吸困难为主，下呼吸道梗阻以呼气性呼吸困难为主。

3.低氧血症表现   缺氧可出现发绀、烦躁、意识模糊甚至昏迷、惊厥，PaO2<50mmHg或SaO2<80%时唇和甲床出现发绀，但贫血时发绀可不明显。循环系统缺氧初期心率增快、血压升高，严重时则血压下降、心率减慢、心音低钝、心律失常、右心功能不全。还可出现多脏器缺氧损害的表现。

4.高碳酸血症表现   神经系统表现早期为头痛、淡漠或烦躁、谵妄、肌震颤，严重者出现抽搐、昏迷、颅内压增高甚至脑疝。循环系统除有与缺氧相类似的改变外，可出现毛细血管扩张表现，多汗、皮肤潮红、唇红、球结膜充血及水肿等。

5.水、电解质及酸碱失衡   血钾升高或降低、低钠血症、低血氯、低血钙、呼吸性或混合性酸中毒等。

【辅助检查】

血气分析测定PaO2、PaCO2、SaO2、动脉血pH、SB、BE、BB等，以判断呼吸衰竭的类型、程度及酸碱平衡紊乱程度。

【治疗要点】

积极治疗原发病，改善呼吸功能，纠正低氧血症和高碳酸血症，保护重要脏器功能,减少呼吸衰竭并发症。

1.病因治疗   此为呼吸衰竭治疗的根本。应明确病因，给子针对性治疗。

2.气道管理   湿化、雾化及排痰。解除支气管痉挛及水肿，如喘乐宁雾化吸入。

3.呼吸治疗   积极纠正缺氧是治疗的关键环节。根据患儿原发病、病情、缺氧程度选择适宜的氧疗方法。重症呼吸衰竭在常规呼吸支持无效的情况下可予体外膜肺、液体通气、高频通气、NO吸入治疗等特殊呼吸支持。

4.营养治疗   患儿常存在能量或蛋白质摄入不足，而发热、呼吸功增加易致低蛋白血症，提高营养摄取可降低死亡率。每日热量为50 kcal/kg，液量为每日60～80ml/kg。

5.对症治疗   防治脑水肿及颅内压增高。改善微循环及心功能。纠正水电解质及酸碱失衡，呼吸性酸中毒主要依赖于通气功能改善。混合性酸中毒可在保证通气的情况下酌情给予碱性液，常用5%碳酸氢钠溶液，每次2～5m/kg，稀释为1.4%等渗溶液静脉滴注，根据血气结果随时调整。

【常见护理诊断/问题】

1.气体交换受损   与肺换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效   与呼吸道分泌物黏稠、无力咳痰有关。

3.营养失调：低于机体需要量   与摄入不足及疾病消耗有关。

4.潜在并发症：继发感染、多器官功能衰竭等。

【护理措施】

1.呼吸管理

（1）氧疗：维持PaO2在8.67～11.33kPa。氧疗方法包括：

①鼻导管给氧：儿童的氧流量为1～2L/min，婴幼儿0.5～L/min，氧浓度25%～40%；

②面罩吸氧：儿童的氧流量为3～5L/min，婴幼儿2～4L/min,氧浓度40%～60%；

③头罩吸氧：氧浓度可根据需要调节，通常为4～6Lmin，氧浓度40%～50%；

④持续气道正压给氧（CPAP）：新生儿常用经鼻CPAP，年长儿可用面罩和鼻罩CPAP。 

（2）机械通气的护理：监测呼吸机参数，防止导管脱落及堵塞。观察患儿胸部起伏、面色和周围循环状况。抬高床头30°～45°，做好呼吸机清洁和消毒，及时更换呼吸机管路及湿化液，预防呼吸机相关性肺炎。根据病情逐步撤离呼吸机，帮助患儿进行呼吸肌功能锻炼。

（3）监测病情：观察呼吸频率和节律、心率、心律、血压、血氧饱和度、意识、皮肤颜色末梢循环等。

2.气道管理

（1）湿化气道：采用加温湿化器湿化呼吸道。必要时予雾化吸入治疗。

（2）胸部物理治疗：包括体位引流、翻身、拍背、吸痰等，可减少呼吸道阻力和呼吸做功。对于气管插管者应根据吸痰指征适时吸痰，吸痰前30～60秒充分给氧（儿童提供100%氧、婴儿采用高于基线10%～20%的氧气吸入），以避免低氧血症的发生。吸痰时依序吸出口、鼻咽部及气管内的分泌物。儿童吸引负压<40kPa，新生儿<13.3kPa，吸引时间<15秒，以防损伤气道黏膜。注意观察咳嗽、咳痰性状、呼吸音等。    

3.营养管理   评估患儿营养状况，给予高热量、高蛋白、易消化和富含维生素饮食。无法进食者可管饲或肠外营养支持。   

4.预防感染   加强手卫生、皮肤护理、口膣护理，做好病室通风及消毒，观察体温及感染征象。

5.心理护理   患儿因气管插管机械通气无法进行语言沟通，可出现焦虑及恐惧心理，应提供有效的沟通方式，如写字板、手势等。患儿家长因担心患儿病情及预后而焦虑，护士应讲解相关疾病知识及治疗，提供心理支持和信息支持。