糖原贮积症

糖原贮积症（glycogen storage disease，GSD）是一类由于先天性酶缺陷所造成的代谢障碍性疾病，其共同的生化特征是糖原分解或合成过程中各科酶缺乏，以致结构正常或异常的糖原累积在肝脏、肌肉、心脏、肾脏等组织而引起一系列的临床症状。根据受累器官和临床表现，分为肝糖原贮积症和肌糖原贮积症。GSD依据其所缺陷的酶可分为12型，除Ⅷ、Ⅸ型为X连锁隐性遗传外，其余都是常染色体隐性遗传，发病率约为1/20000～1：25000。Ⅰ型糖原贮积症是由于肝、肾等组织中葡萄糖6-磷酸酶活性缺陷所造成，最为多见，约占总数的25%。

【病因和发病机制】

糖是主要的供能物质，人体所需能量的50%～70%来自糖。糖原是体内糖的储存形式，肝糖原是血糖的重要来源。正常情况下，葡萄糖-6-磷酸酶分解糖原为葡萄糖占肝糖原分解所得葡萄糖的90%，在维持血糖稳定方面起重要作用。该酶缺乏时，糖原分解发生障碍，致使过多的糖原贮积在肝、肾中，导致体积明显增大和功能受损。

正常人在血糖低时，胰高糖素分泌增加，促进肝糖原分解和葡萄糖异生，使血糖保持稳定。Ⅰ型GSD患儿由于酶的缺陷，6-磷酸葡萄糖不能进一步水解成葡萄糖。由低血糖刺激分泌的胰高血糖素不能提高血糖浓度，而是使大量糖原分解产生的部分6-磷酸葡萄糖进入糖酵解途径；同时由于6-磷酸葡萄糖的贮积，大部分1-磷酸葡萄糖又重新再合成糖原；而低血糖又不断导致组织蛋白分解，向肝脏输送葡萄糖异生原料，这些异常代谢都加速了肝糖原的合成。亢进的葡萄糖异生和糖酵解过程不仅使血中丙酮酸和乳酸含量增高导致酸中毒，还造成了甘油三酯和胆固醇等脂质合成旺盛，引起高脂血症和肝脂肪变性。Ⅰ型GSD常伴有高尿酸血症，这是由于患儿嘌呤合成代谢亢进所致。

【临床表现】

患儿表现轻重不一，大多数起病隐匿，婴儿期除肝大外，无其他典型表现。重症者在新生儿即发病，表现为严重低血糖（血糖可低至0.5mmol/L）、酸中毒、呼吸困难和肝肿大等。主要的临床表现有：

1.生长发育落后   由于糖代谢紊乱、慢性酸中毒以及肝脏受损，使蛋白分解过渡、合成障碍及生长介质降低，患儿身材矮小，骨龄落后，骨质疏松，身体各部分比例正常和智能正常。

2.腹部膨隆   肝脏出现增大而坚实，表面光滑，无触痛，不伴黃疸或脾增大，少数可有肝功能不全表现，如GPT增高、低蛋白血症。

3.饥饿性低血糖   患儿时有低血糖和腹泻发生。患儿在空腹或饥饿状态下出现出汗、苍白，甚至抽搐、昏迷等严重低血糖发作。随年龄增长，低血糖发作次数减少。

4.其他   肌肉松驰，四肢伸侧皮下常可见黄色瘤。患儿常有鼻衄等出血倾向。可有反复间歇性腹泻，便次增多。青春期延迟，视网膜黄斑周围病变等。长期的慢性腹泻可影响铁剂吸收而导致缺铁性贫血等。肾脏肿大，肾功能检查一般正常，但严重患儿可有肾小球滤过率下降，肾小管功能障碍，出现肾小管酸中毒的临床表现。

【辅助检查】

1.血生化检查   血糖降低，血乳酸、血脂及尿素升高，肝功能可有异常。

2.葡萄糖耐量试验   空腹测定血糖和血乳酸，口服葡萄糖2.5g/kg，每克加水2.5ml，3～5min服完，测0min、30min、60min、90min、120min、180min的血糖和血乳酸。大部分患儿糖耐量受损，乳酸峰值比基础值明显升高。

3.胰高血糖素试验   肌内注射胰高糖素20ug/kg（最大量1mg），于0min、15min、30min、45min、60min、90min、120min测血糖和血乳酸。正常血糖升高＞35mg/dl，患儿血糖不升高或升高但低于正常，部分患儿乳酸水平增高。

4.肾上腺素试验   皮下注射0.1%肾上腺素0.01ml/kg，于0min、10min、30min、60min、90min、120min测血糖，在餐后1～3h进行胰高糖素或肾上腺素试验可使患儿血糖上升，但在饥饿14h后进行试验则无效应。

5.影像学检查   B超可见肝肾增大，可见肝脏有单个或多过腺瘤，X线可见骨质疏松，肾脏大CT可见肝脏腺瘤。

6.肝组织病理学   肝细胞染色变浅、肿胀，脂肪变性，细胞核内糖原贮积。

7.酶学分析   特异性酶活性降低。

8.基因诊断   外周血白细胞DNA分析，进行基因诊断，是GSD分型和携带者检出最可靠的证据。

【治疗要点】

治疗的目标是维持血糖正常，抑制低血糖所继发的代谢紊乱，延缓并发症的出现。

1.饮食治疗   是本病治疗的主要手段，通过制订个体化治疗方案，增进进餐次数，以维持餐前或空腹3～4h血糖3.9～6.1mmol/L为宜。婴儿期每2～3h母乳或麦芽糊精按需喂养，也可胃管持续鼻饲葡萄糖或者将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃微造瘘口注入胃肠道，9～12个月后可逐渐改用生玉米粉（uncooked cornstarch，UCS）替代麦芽糊精。幼儿期UCS每次1.6g/kg，学龄前和学龄期UCS每次 1.7～2.5g/kg，4～6h一次。白天可采用多餐饮食法，夜间可口服2～3次UCS.

2.严重低血糖治疗   在严重低血糖时，可静脉补充葡萄糖0.5g/（kg·h）。

3.其他   辅助治疗包括补充维生素、钙、铁等。有高乳酸血症、高甘油三酯血症、高尿酸血症者给予相应的治疗。如果患者存在难以控制的低血糖或出现肝衰竭，肝腺瘤可行肝移植。酶替代治疗也逐渐进入临床，可帮助患儿延长生存期，改善生存质量。

未经正确治疗的患儿，因低血糖和酸中毒发作频繁。常有体格和智力发育障碍，经过正确饮食治疗的患儿，可保持正常生长发育。在治疗反应不理想或者持续矮小的患者，可能需要做肝移植或肝肾联合移植。

【常见护理诊断/问题】

1.活动无耐力   与酶缺乏致低血糖有关。

2.生长发育迟缓   与糖代谢障碍有关。

3.有感染的危险   与免疫力低下有关。

4.有受伤的危险   与骨质疏松和血小板功能不良有关。

【护理措施】

1.合理饮食，防止低血糖   饮食中碳水化合物需占总能量的60%～65%，蛋白质供能占10%～15%，脂肪摄入占20%～30%，以亚油酸等不饱和脂肪酸为主，避免高蛋白饮食，需补充各种微量元素和矿物质；乳类应根据年龄和病情灵活掌握；应该限制乳糖、果糖、蔗糖等摄入，根据不同年龄和血糖浓度及时调整食物种类，保证必需营养物质供给。避免剧烈运动，以防止低血糖。UCS必须用冷开水调服，不可煮沸或用开水冲服。

2.预防酸中毒   低脂肪饮食可减少酮体与血脂的产生，防止酸中毒发生。因患儿有高乳酸血症，故常用碳酸氢钠纠正酸中毒，禁用乳酸钠，用药时应防止外溢，以免引起组织坏死。

3.预防感染   指导家长给予患儿适度锻炼，增强体质，避免患儿与感染者接触。一旦发现患儿有感染迹象时，及时给予治疗，以免诱发低血糖和酸中毒。

4.注意安全   婴儿应置于安全环境中，避免坠床，会行走患儿应注意避免各种创伤引起的出血。