原发性免疫缺病

原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency，PID）是指因免疫细胞和免疫分子发生缺陷引起的免疫反应缺如或降低，导致机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合征。主要特征是由于抗感染功能低下而发生反复、严重的感染，同时伴有免疫监视和免疫稳定功能异常，而发生自身免疫性疾病、过敏性疾病和恶性肿瘤。本病有遗传倾向，往往在婴幼儿和儿童期发病。

【病因】

PID的病因目前尚不清楚，可能与以下因素有关：①遗传因素：和遗传性疾病一样，PID也是由于基因突变或基因复制过程中出现异常而引起的。②宫内因素：有报道胎儿受风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等感染后可引起免疫系统发育障碍。

【分类】

自1971年，WHO和国际免疫协会联合专家每2~3年进行审定和修改并增加新疾病类型，迄今已进行了10余次。2017年会议对新发现的PID及PID新分类进行了充分讨论。目前PID共分九大类：即联合免疫缺陷、具有综合征特点的联合免疫缺陷、抗体为主的缺陷、免疫失调性疾病、先天性吞噬细胞数量和/或功能缺陷、固有免疫缺陷、自身炎症性疾病、补体缺陷和原发性免疫缺陷拟表型。

【临床表现】

1.共同表现   由于病因不同临床表现而即为复杂，但共同的表现却较为一致，即反复感染、易患肿瘤和自身免疫性疾病。

（1）反复和慢性感染：感染是免疫缺陷最常见的症状，表现为反复、严重、持久的感染。感染源为不常见和致病力低的细菌。大多数患儿需持续使用抗菌药物预防感染。①感染的年龄：1岁以内占40%，1～5岁占40%，6～16占5%，成人仅占5%。②病原体：常见的有化旅性细菌、病毒、结核杆菌、沙门菌属、真菌和原虫感染。其毒力并不强，多为机会性感染。③部位：呼吸道感染最常见，如复发性或慢性中耳炎、鼻窦炎、结合膜炎、支气管炎或肺炎；其次为胃肠道和皮肤感染以及全身性感染。④感染过程：常反复发作或迁延不愈，治疗效果不佳。

（2）自身免疫性疾病和恶性肿瘤：如未因严重感染死亡者，随年龄增长易发生自身免疫性疾病。

（3）肿瘤：尤以淋巴系统肿瘤多见。

（4）其他伴随症状：胸腺发育不全的特殊面容、生长发育迟缓或停滞、卡介苗接种后致疫苗区域性或播散性感染、先天性心脏病、难以控制的惊厥等。

2.特殊表现   除反复感染外，不同的免疫缺陷可有不同的临床特征。

（1）X-连锁无丙种球蛋白血症（X- Linked agammaglobulinemia，XLA）：仅男孩发病，半数可问及家族史。患儿多于生后4~12个月开始出现感染症状，突出症状是反复严重的细菌感染，如呼吸道感染、中耳炎、疖、脑膜炎、败血症等。常见的细菌为溶血性链球菌、嗜血性流感杆菌、金黄色葡萄球菌和假单胞菌属等。其他表现如发生过敏性、风湿性、自身免疫性疾病。体格检查见淋巴结和扁桃体缺如或很小，浅表淋巴结及脾脏均不能触及。近年来早期诊断和常规使用IVIG替代治疗使本病的预后大为改观，均能健康存活。

（2）婴儿暂时性低丙种球蛋白血症：是一种或多种免疫球蛋白浓度暂时性降低，随着年龄的增长可达到或接近正常范围的自限性疾病，偶有家族史。患儿往往因反复感染而就诊，如中耳炎、咽炎、支气管炎等不威胁生命的感染，偶尔会发生黏膜念珠菌病。破伤风和白喉外毒素免疫机体可诱导机体产生抗体反应。实验室检查B、T细胞数和T细胞增殖反应正常。2~3岁以后，患儿免疫球蛋白水平达到正常。

（3）胸腺发育不良（DiGeorge anomaly，DA）：本病多为非遗传性，男女均可发生。由于胸腺和甲状旁腺在胚胎的6~8周起源于同一组织，因而本病同时有胸腺和甲状旁腺发育不良的表现，而且常出现同时期其他组织结构（如心血管）的异常。临床特点为心脏异常、低钙血症、特殊面容、反复感染、神经精神问题和自身免疫性疾病。

（4）严重联合免疫缺陷病（combined immunodeficiency，SCID）

1）T细胞缺陷，B细胞正常（T-B-SCID）：以X连锁遗传最常见。其病因为IL-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15的共有受体γ链（γc）基因突变所致。生后不久即发生严重细菌或病毒感染，多数病例于婴儿期死亡。

2）T和B细胞均缺如（T-B-SCID）：均为常染色体隐性遗传。①RAG-1/-2缺陷：RAG-1或RAG-2基因突变，外周血细胞计数均明显下降，于婴儿期发病。②腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）缺陷：ADA基因突变使ADA的毒性中间代谢产物累积，抑制T、B细胞增殖和分化。多数病例早年发生感染。极少数轻症在年长儿或成人发病。③网状发育不良（reticular dysgenesis）：为淋巴干细胞和髓前体细胞发育成熟障碍，外周血淋巴细胞、中性粒细胞和血小板均严重减少，常死于婴儿期。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）迟发皮肤过敏试验和淋巴母细胞转化试验：测定细胞免疫的功能。

（2）血清免疫球蛋白含量的测定：以判断体液免疫功能。

（3）基因突变分析和产前诊断：用于确诊及进行家系调查。基因突变分析也是产前诊断最好的手段。

2.影像学检查   婴儿期胸部X线片缺乏胸腺影，提示T细胞功能缺陷。

【治疗要点】

1.一般处理   包括预防和治疗感染，注重营养，加强家庭宣教，增强父母和患儿对抗疾病的信心等。

2.替代治疗   包括静脉注射丙种球蛋白，高效价特异性免疫血清，输注新鲜白细胞、细胞因子。

3.免疫重建   包括胸腺组织移植、造血干细胞移植。

4.基因治疗   

【常见护理诊断/问题】

1.有感染的危险   与免疫功能缺陷有关。

2.焦虑（年长儿及家长）   与反复感染、预后较差有关。

【护理措施】

反复感染是本病的特征，护理重点是采用多种措施预防感染。

1.隔离患儿   住院患儿应住单间病室并给予保护性隔离，不与感染性疾病患儿接触；患儿的食具、用具做好消毒处理；工作人员操作前应洗手、戴口罩；禁止呼吸道感染或皮肤感染人员进入隔离区。病室定期消毒，定时通风，保持空气新鲜，但应避免着凉、感冒。

2.监测病情   密切观察病情变化，抗体缺陷者，几乎终生需用免疫球蛋白维持治疗。用药过程中有的患儿可发生过敏反应，因而要密切观察病情变化，以免发生意外。定时测量体温，及时发现感染征象。对严重免疫缺陷患儿禁忌接种活疫苗，以免发生疫苗诱导的感染。

3.生活护理   指导患儿及家长进食易消化、营养丰富的饮食，食物应含足够热量、蛋白质和维生素，保证营养的摄入，增强机体的抵抗力。同时做好口腔、皮肤护理。

4.心理护理   年长儿由于自幼多病、反复感染，易产生孤独、焦虑、沮丧、恐惧心理，应经常和患儿及家长交谈，倾听患儿和家长的心声，及时给予心理支持。帮助其克服困难，减轻负性情绪，以利于疾病的康复。并且要评估家长对疾病的认识程度，向他们介绍疾病治疗的相关新进展，以减轻其心理负担。

5.健康教育

（1）想患儿及家长介绍本病的病因、预防感染的卫生知识、疫苗接种的注意事项、主要的治疗方法及护理方法，做好心理护理，帮助其树立战胜疾病的信心。

（2）做好遗传咨询，检出致病基因携带者。对曾生育过免疫缺陷病的孕妇应做羊水检查，以确定是否终止娠。