性早熟

导入情境与思考

患儿，女，5岁，因“双侧乳房发育”就诊。

患儿1个月前被发现双侧乳房肿大，有硬块，按压无明显痛感。患儿无月经来潮或不规则阴道出血；无白带；无误服避孕药史。

家族史：无父母近亲婚配史，无家族早发育史。

体格检查：身高112cm，体重28kg，无阴毛、腋毛；乳房发育伴乳头色素加深；无大小阴唇发育和着色。

请思考：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么?

2.该患儿目前主要的护理诊断/问题是什么?应采取哪些护理措施?

性早熟（precocious puberty）是指女童在8岁前、男童在9岁以前出现第二性征，或任何性发育特证初现年龄较正常儿童平均年龄提前2个标准差以上者。本病女孩多见，男女之比约为1：4。

【病因和分类】

性早熟的病因很多，可按下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能是否提前发动，将性早熟分中枢性和外周性两类。

1.中枢性性早熟（central precocious puberty，CPP）   又称真性或完全性性早熟，是由于下丘脑-垂体-性腺轴功能提前激活，导致性腺发育和功能成熟。性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致，并可具有一定的生育能力。主要包括特发性和继发性性早熟两大类。

（1）特发性性早熟：又称体质性性早熟，是由于下丘脑对性激素的负反馈的敏感性下降，使促性腺激素释放激素过早分泌所致。女性多见，约占女孩CPP的80%~90%，是CPP最常见病因。

（2）继发性性早熟：继发于中枢神经系统的器质性病变，包括下丘脑肿瘤或占位性病变、中枢神经系统感染、外伤、先天发育异常等，男孩多见，约占男孩CPP的60%。

（3）其他疾病：少数原发性甲状腺功能减退症患儿由于未经治疗，可出现中枢性性早熟。

2.外周性性早熟（peripheral precocious puberty）  亦称假性或部分性性早熟，是非受控于下丘脑-垂体-性腺轴功能所引起的性早熟，有性激素水平升高，并促使第二性征发育，但下丘脑-垂体性腺轴不成熟，无性腺发育，无生育能力。包括以下四种情况：

（1）性腺肿瘤：卵巢颗粒-泡膜细胞瘤、睾丸间质细胞瘤、畸胎瘤等；

（2）肾上腺疾病：肾上腺肿瘤、肾上腺皮质增生等；

（3）外源性：含雌激素的药物、食物、化妆品等；

（4）其他：肝胚细胞瘤、 McCune- Albright综合征等。

3.部分性性早熟  单纯乳房发育、单纯阴毛早现、单纯早初潮等。

【发病机制】

人体生殖系统的发育和功能维持受下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）的控制。下丘脑以脉冲形式分泌促性腺激素释放激素（gonadotropic releasing hormone，GnRH），刺激垂体前叶分泌促性腺激素（gonadotropic hormone，Gn），即黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和促卵泡激素（follicle

stimulating hormone，FSH），促进卵巢和睾丸发育，并分泌雌二醇和睾酮。青春期前儿童HPGA功能处于较低水平，当青春发育启动后，GnRH脉冲分泌频率和峰值开始在夜间睡眠时逐渐增加，LH和FSH的脉冲分泌峰也随之增高，并逐渐扩展至24小时，致使性激素水平升高，第二性征呈现和性器官发育。

下丘脑GnRH脉冲发生器的兴奋启动受神经内分泌系统的调节机制调控。由于某些原因可使下丘脑神经抑制因子与兴奋因子间的平衡失调，导致下丘脑-垂体-性腺轴提前兴奋，GnRH脉冲释放明显增强而导致中枢性性早熟。中枢神经系统的器质性病变也会直接扰乱GnRH脉冲发生器的调节机制而致病。此外，性早熟的发生还可能与“环境激素污染”问题有关，即一些非甾体类激素物质影响相关激素受体的敏感性，由此干扰人类性腺功能。

知识链接

中枢性性早熟的遗传学研究进展

中枢性性早熟源于下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）过早激活，与正常青春期进展顺序一致。目前研究认为遗传学机制可能在该病的发生发展中发挥重要作用。在散发性和家族性病例中已发现kisspeptin系统、MKNR3和DLK1基因激活或失活突变。青春期发育由异质性、刺激性和允许性因子共同协调控制。kisspeptin是一种在下丘脑、肾上腺和胰腺中表达的肽激素，是GnRH诱导HPG轴活动的有力刺激物。MKNR3对青春期启动有抑制作用，并且其功能丧失将导致过早刺激GnRH分泌和青春期发育。DLK1在垂体细胞类型分化中发挥重要作用，其突变将导致垂体发育障碍。

【临床表现】

中枢性性早熟的临床特征是提前出现的性征发育与正常青春期发育程序相似，女孩发生特发性性早熟约为男孩9倍，在青春期的各个年龄都可以发病，症状发展快慢不一。女孩首先表现为乳房发育，男孩首先表现为睾丸增大（≥4ml容积），但临床变异较大，症状发展快慢不一。有些可在性发育一定程度后停顿一时期再发育，亦有的症状消退后再发育。在性发育的过程中，男孩和女孩皆有骨格生长加速和骨龄提前，儿童早期身高虽较同龄儿高，但成年后反而较矮小。在青春期成熟后，患儿除身高矮于一般群体外，其余均正常。

外周性性早熟的性发育过程与上述规律迥异。男孩性早熟应注意睾丸的大小。若睾丸容积增大提示中枢性性早熟；如果睾丸未增大，但男性化进行性发展，则提示外周性性早熟，其雄性激素可能来自肾上腺。

颅内肿瘤所致者在病程早期常仅有性早熟表现，后期始见颅内压增高、视野缺损等定位征象，需加以警惕。

【辅助检查】

1.GnRH刺激试验   亦称黄体生成素释放激素（LHRH）刺激试验。静脉注射LHRH（戈那瑞林），25ug/kg（最大剂量≤100ug），于注射前（基础值）和注射30min、60min、90min及120min分别采血测定血清LH和FSH。当LH峰值>12U/L（女）或＞25U/L（男）（放免方法）；LH峰值＞5.0U/L（免疫化学发光法）或LH/FSH峰值>0.6～1.0，可以认为其性腺轴功能已经启动。本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，对鉴别中枢性与外周性性早熟具有重要意义。

2.骨龄测定   根据手和腕部X线片评定骨龄，判断骨骼发育是否超前，骨龄超过实际年龄一岁以上可视为提前，发育越早，则骨龄超前越多。

3.B超检查   根据需要，选择盆腔B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况，男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位。若B超显示患儿卵巢内课件4个以上直径≥4mm的卵泡，则提示易进入青春期；若B超影像显示单个直径＞9mm的卵泡，则多为囊肿；若B超影像显示卵巢不大但子宫长度＞3.5cm并显示内膜增厚则多为外源性雌激素作用。

4.CT或MR检查   对疑有颅内肿缩或肾上腺皮质病变患儿应选择进行脑部或腹部扫描，以排除颅内占位病变。

5.其他检查   如血清和尿液激素的测定。

【治疗要点】

本病治疗依病因而定，中枢性性早熟的治疗目的：①抑制或减慢第二性征发育，特别是阻止女孩月经来潮；②抑制性激素引起的骨骼成熟，改善成人期最终身高；③预防与性发育有关的精神社会问题。

1.病因治疗   肿瘤引起者应手术摘除或进行化疗、放疗；甲状腺功能低下者给予甲状腺素治疗；先天性肾上腺皮质增生者采用皮质激素治疗。

2.药物治疗

（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：其作用是竞争性抑制自身分泌的GnRH，减少垂体促性腺激素的分泌，使雌激素恢复到青春期前水平，从而控制性发育，延缓骨骼成熟，改善最终身高。可按0.1mg/kg给药，每4周肌内注射1次。本药可延缓骨骺愈合，其作用为可逆性，若能尽早治疗可改善成人期最终身高。目前应用的缓释剂主要有曲普瑞林（triptorelin）和亮丙瑞林（( leuprorelin）。

（2）性腺激素：采用大剂量性激素反馈抑制下丘脑-垂体促性腺激素分泌，但不能改善成人期最终身高。如达那唑有抗孕激素和雌激素作用，副作用有声音粗、毛发增多、出现粉刺等，一般不作为首选药物。

【常见护理诊断/问题】

1.生长发有改变   与下丘脑-垂体-性腺轴功能失调有关。

2.自我概念紊乱   与性早熟有关。

【护理措施】

1.配合检查，做好会阴部护理   指导患儿及家属积极配合，做好各项检查前的准备。由专人定期用同一标尺对患儿进行身高测量，以保证其准确性。保持会阴部清洁，指导家长为患儿勤洗外阴，勤换内裤，若外阴有炎症表现，用1：5000高锰酸钾溶液坐浴及抗感染治疗。

2.用药护理   促性腺激素释放激素类似物治疗可延缓骨骺愈合，应尽早使用，注意掌握药物剂量及副作用。药物注射前轻轻摇动药瓶，抽吸时不要丢失药液以保证剂量，注射时宜选用较大针头并经常更换注射部位，现配现用。在治疗过程中，严密观察儿用药反应，定期进行GnRH刺激试验，测定LH和FSH，以便根据个体变化及时调整用药剂量。

3.心理护理   由于本病的外在表现与患儿的实际年龄不相符，使患儿的心理压力过大，造成患儿孤独、抑郁、自责、焦虑，甚至产生攻击性或破坏性行为，因此对患儿和家属做好心理护理尤为重要。注意倾听患儿及家长的感受，并在治疗过程中多给子鼓励，帮助其处理好心理上的矛盾，增强其信心，解除思想顾虑，积极配合治疗。

4.健康教育

（1）告诫家长避免给患儿购买含有激素的各种保健药和补药，如花粉、蜂王浆、人参、鸡粉等。同时，注意营养均衡，减少反季节蔬菜和水果、人工养殖虾的过多摄入。尽量避免油炸类食品，特别是炸鸡、炸薯条和炸薯片等食物。

（2）随着性发育征象的出现，患儿的身心将有许多变化，因此，要根据患儿的年龄及所处的文化背景，进行适时、适量、适度的性教育，包括生理特点和性卫生保健知识的宣教，使他们能正确对待自身变化，了解月经期的保健知识。

（3）由于性早熟的发生，患儿容易早恋，提早教育孩子正确处理和应对早恋，恰当进行性教育。