中枢性尿崩症

尿崩症（diabetes insipidus，DI）是一种由于患儿完全或部分丧失尿浓缩功能，临床以多饮、多尿、排出低比重尿为特征的综合征。根据病因可将尿崩症分为中枢性尿崩症（central diabetes insipidus，CDI）、肾性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus，NDI）和精神性烦渴症（psychogenic polydipsia，PP）3类。中枢性尿崩症较多见，是由于垂体抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH），即精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）分泌或释放不足引起。

【病因】

中枢性尿崩症的病因分为获得性（继发性）、特发性（原发性）遗传性3类。AVP基因结构异常、下丘脑及垂体区域因炎症、肿瘤、外伤、手术、自身免疫损伤等原因均能产生中枢性尿崩症。

1.获得性   任何侵及下丘脑、垂体柄或垂体后叶的病变均可引起尿崩症状，常见有颜内肿瘤、颅脑外伤、手术损伤、放射治疗、颅内感染、白血病细胞浸润等。

2.特发性   因下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性病变所致，多散发，部分患儿与自身免疫反应有关。

3.遗传性   由于编码AVP的基因或编码运载蛋白Ⅱ的基因突变引起，呈常染色体显性或隐性遗传。

【发病机制】

ADH由下丘脑视上核及室旁核神经细胞分泌，储存于垂体后叶。ADH的分泌受多种因素影响，其中最主要的是细胞外液的渗透压和血容量。位于下丘脑视上核和渴觉中枢附近的渗透压感受器同时控制着ADH的分泌和饮水行为。血容量的改变则刺激位于颈动脉的压力感受器和左心房的牵张感受器，所产生的神经冲动通过迷走神经传递至下丘脑，使ADH的分泌增多或减少。但容量感受器不如渗透压感受器敏感，血容量变动7%~10%才能引起ADH分泌的改变。

ADH以游离形态被释放入血，它的抗利尿作用通过远端肾小管对水的通透性的调节来实现。当分泌量增加时，更多的水能渗透到高渗的肾髓质的间质内，进而回收入血，使尿液浓缩、尿量减少。当分泌不足时，肾远曲小管回吸收水分减少，尿液稀释，尿量增多。

【临床表现】

本病可发生于任何年龄，多见于儿童期，且男孩多于女孩。年长儿多突然发病，也可渐进性，主要表现为多尿、多饮和烦渴。婴幼儿患者烦渴时哭闹不安，但饮水后即可安静。儿童期患者常因多尿或遗尿症状被父母早期发现而就诊。患儿每日尿量常在4升以上，严重者可达10升，尿比重低且固定。饮水量大致与尿量相等，如不饮水，烦渴难忍，但尿量不减少。夜尿多，遗尿可为首发症状。患儿甚少出汗，皮肤常干燥苍白，精神不振，食欲低下。由于长期多饮、多尿，影响日常活动和睡眠，可引起营养不良，生长发有障碍。如供水不足则可引起疲倦、头晕、便秘、发热，严重者可引起脑细胞脱水，而发生惊厥、昏迷，造成不可逆损害。如充分饮水，患儿一切情况可正常，无明显临床体征。

【辅助检查】

1.血液检查   血渗透压正常或偏高。无法检测血渗透压者，可采用公式推算：渗透压=2×（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮，单位mmol/L。

2.尿液检查   尿渗透压<200mmol/L，比重常在1.001～1.005之间，每日尿量可达4～10L，颜色清淡。

3.禁水试验   一般用于年长儿，主要用于鉴定尿崩症和精神性烦渴症。目的是观察患儿细胞外液渗透压增高时的尿浓缩能力。试验方法：患儿自试验前一天晚上7~8时开始禁食，直至试验结束。试验当日晨8时开始禁饮，先排空膀胱，测体重，采血测血清钠和血浆渗透压，然后每小时排尿一次测尿量、渗透压（或尿比重）和体重，直至相邻两次尿渗透压之差连续两次<30mmol/L，即再次采血测血清钠和血浆渗透压。大多数儿童可在8小时内完成试验。正常儿童禁饮后无脱水症状，每小时尿量逐渐减少，尿比重逐渐上升，尿渗透压可达800mmol/L以上，血钠、血渗透压正常。如儿童每小时尿量无明显减少，持续排出低渗尿（尿比重<1.010），而血清钠和血浆渗透压分别上升超过145mmol/L和295mmol/L，体重下降3%~5%，则应考虑DI。试验过程中应严密观察，防止高钠血症，如有烦躁、脱水或体重减少>5%则应立即停止试验。

4.加压素试验   用于区分中枢性与肾性尿崩症。在排尿并采血钠后，皮下注射垂体后叶素5U（或精氨酸加压素0.1/kg），注射后2小时内多次留尿测定渗透压，如尿渗透压上升峰值超过给药前的50%，则为完全性CDI；在9%~50%之间者为部分性CDI；肾性尿崩症患儿渗透压上升不超过9%。

5.血浆AVP测定   血浆AVP水平对于中枢性尿崩症诊断意义不大，但结合禁水试验有助于部分中枢性尿崩症与肾性尿崩症的鉴别诊断。

6.其他检查   进行头颅X线平片、CT或MRI检查，以排除颅内肿瘤，明确病因。

【治疗要点】

1.病因治疗   特发性中枢性尿崩症，应检查有无垂体及其他激素缺乏情况。渴感正常的患儿应充分饮水，但若有脱水、高钠血症时应缓慢给水，以免造成脑细胞水肿。对获得性尿崩症患儿必须针对病因治疗，肿瘤可手术切除。

2.药物治疗   对特发性、遗传性尿崩症患儿，应给予垂体加压素制剂以替代ADH的功能。常用药物有：

（1）鞣酸加压素：即长效尿崩停，用钱加温并摇匀，进行深部肌内注射，开始剂量为0.1~0.2ml，作用时间可维持3~7天，一般在患儿多尿症状复现时再行给药。用药期间，应注意控制患儿饮水量，以避免水中毒。

（2）1-脱氨-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）：为人工合成的AVP类似药，有鼻喷剂和口服片剂2种，副作用较小。鼻喷剂用量0.05～0.15ml/d，应用鼻喷剂宜逐渐加量直至效果满意即作为维持量；口服片剂50～100ug/次，每日1～2次应用口服片剂须注意药物敏感度的个体化差异。

（3）其他药物：部分患儿可选用氯磺丙脲、卡马西平或氯丙丁酯等药物，以增加ADH的分泌或增强肾髓质腺苷酸环化酶对ADH的反应，目前临床已较少应用。

【常见护理诊断/问题】

1.排尿异常：多尿   与抗利尿激素缺乏有关。

2.有体液不足的危险   与多尿、供水不足有关。

3.潜在并发症：药物副作用。

【护理措施】

1.加强生活护理、保证患儿休息   为患儿提供充足的水分，渴感正常的患儿应充分饮水。备好夜用便器，夜间每2～3小时唤醒患儿排尿。保持皮肤清洁于燥，防止尿频引起的皮肤糜烂。患儿夜间多尿，白天容易疲倦，要注意保持安静舒适的环境，有利于患儿休息。给予患儿营养丰富的低盐饮食，饭前少饮水，以营养丰富的菜汤或饮料代替饮水，但要注意避免少饮水引起的脱水。

2.观察病情、准确记录出入水量   监测尿相对密度比重变化、血清钠与钾的水平。观察患儿口渴情况、神志是否清醒，并每天测量体重，以便发现有无体液丢失。为患儿提供充足的饮水，保持床旁有饮料可供随时饮用，注意水的总入量应与尿量相等。如患儿出现意识障碍等高渗脱水表现时，遵医嘱及时给予胃肠外补液或抗利尿激素和相应的护理。

3.用药护理   用药期间应注意患儿水摄入量，以防发生水中毒，有脱水、高钠血症时应缓慢给水，以免造成脑水肿。应用鞣酸加压素时，用前需稍加温并摇匀再作深部肌内注射，且每次更换注射部位，以防止皮下硬结形成。同时，用药期间注意观察有无面色苍白、腹痛、恶心等不良反应，一且出现应立即报告医师，及时给予处理。药物1-脱氨-8-D-精氨酸加压素，抗利尿作用甚强，效果持久，加压作用弱，为目前首选药物，在应用中应防止水中毒，该药偶可见头痛、血压增高等不良反应。氯磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯等药物有食欲缺乏、恶心、呕吐、肝功能损坏等不良反应，应注意观察。

4.心理护理   尿崩症患儿多饮、烦渴、多尿，易产生疲劳以及精神焦虑，同时要终生用药，患儿及家长常伴有焦虑。护土应了解患儿及家长的心理状态，及时发现问题，并根据患儿病情、性格特点及个人需求爱好采取针对性措施，帮助他们消除不良心理，增强战胜疾病的信心。

5健康教育   向患儿及其家长解释尿崩症及其治疗方案，说明本病需要长期药物替代治疗，教会家长掌握药物的名称、用法、副作用、药物作用、过量或不足症状的观察，定期复查，强调遵医嘱终生用药的重要性，且要求患儿每6个月进行1次头颅CT检查，以便早期发现颅内占位性病变。要求患儿随身携带疾病诊断卡和现用治疗药物，以备紧急状态下使用。由于患儿多尿、多饮，应嘱家长在患儿身边备足温开水。平时注意预防感染，尽量休息，适当活动。