机体内各种脏器功能的协调和稳定是由神经、内分泌和免疫三个系统共同构成的网络进行调控的。内分泌系统包括神经系统的丘脑下部、脑垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺和性腺等人体内分泌腺,以及某些脏器中的内分泌组织（如胰腺的胰岛、肾脏的肾小球旁器细胞等）组成的一个体液调节系统。内分泌系统的主要功能是促进和协调人体生长、发育、性成熟、生殖和衰老等生命过程。激素（hormone）是内分泌系统调节机体生理代谢活动的化学信使，由一系列高度分化的内分泌细胞所合成和分泌，参与细胞内外联系的内源性信号分子和调控分子，进入血液和细胞之间传递信息，维持机体内环境的相对稳定。在正常生理状态时，各种激素在下丘脑-垂体-靶腺轴的各种反馈机制及其相互之间的调节作用而处于动态平衡状态。因某种原因导致激素的合成、释放、调节及靶细胞的反应出现异常时，均可导致内分泌疾病的发生。由于内分泌系统的功能与胚胎时期器官的形成与成熟以及幼儿青少年时期的生长发育、免疫机制等密切相关，其功能障碍常导致内分泌疾病。常见的内分泌疾病有生长迟缓、性分化异常、性早熟、甲状腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、尿崩症等。生化代谢紊乱和激素功能异常可严重影响儿童体格和智能发育，若未早期诊治，易造成残疾，甚至死亡。因此，对于儿童内分泌疾病应给予及早关注，早期发现、早期诊断、早期治疗，并根据病情变化及生长发育情况及时调整；在诊治过程中，应给予合理的护理并密切随访，以促进患儿正常的生长发育。

先天性甲状原功能减低症

先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism）简称甲减或先天性甲减，是因先天性或者遗传因素引起甲状腺发育障碍、激素合成障碍、分泌减少或受体缺陷，导致患儿生长障碍、智能落后，此病又称为呆小病或克汀病，是患儿最常见的先天性内分泌疾病。按病变位置，先天性甲状腺功能减退症可分为原发性甲减和继发性甲减；按病因，可分为散发性和地方性。

【病因与发病机制】

散发性先天性甲低主要是由于先天性甲状腺发育障碍或甲状腺激素合成途径中酶的缺陷所致，临床较常见。

（1）甲状腺不发育、发育不全或异位：是造成先天性甲状腺功能低下的最主要的原因，约占90%，多见于女孩。患儿在宫内阶段即因不明原因造成甲状腺完全缺如，或部分发育不全，或形成异位甲状腺。这类发育不全的甲状腺部分或完全丧失了分泌功能，大多数患儿在出生时即存在甲状腺激素缺乏，仅少数患儿可在出生后数年始出现甲状腺激素不足的症状。其原因可能与相关基因遗传缺陷和免疫介导机制有关。

（2）甲状腺激素合成途径障碍：亦称家族性甲状腺激素合成障碍。大多为常染色体隐性遗传病，是引起先天性甲状腺功能低下的第2位原因。多由于甲状腺激素合成途径中酶的缺陷，影响了碘的转运和氧化、碘与酪氨酸结合、甲状腺球蛋白的合成和水解、甲状腺素的脱碘等过程，造成甲状腺激素不足。

（3）促甲状腺素（TSH）促甲状腺激素释放激素（TRH）缺乏：亦称下丘脑-垂体性甲低或中枢性甲低，主要因垂体分泌TSH障碍而造成甲状腺功能低下，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因TRH不足所致者较多见。TSH缺乏常与其他垂体激素（GH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）等缺乏并存。这事由于基因 突变所致，临床上定义为多种垂体激素缺乏症（MPHD）。

（4）母亲因素：亦称暂时性甲低，因母亲在妊娠期服用抗甲状腺药物或母体存在抗甲状腺抗体通过胎盘影响胎儿，造成暂时性甲减，造成智时性甲低,通常可在3个月内好转。

（5）甲状腺或靶器官反应性低下：甲状腺反应低下是由于甲状腺细胞质膜上Gs α蛋白缺陷，使cAMP生成障碍而对TSH不敏感，与促甲状腺素受体（TSH-R）基因缺陷有关；靶器官反应低下是由于甲状腺激素靶器官对T3、T4，不敏感所致，与β-甲状腺素受体基因缺陷有关。

2.地方性先天性甲低   多因孕妇饮食中缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下，从而可造成不可逆的神经系统损害。

【病理生理】

1.甲状腺激素的合成   甲状腺的主要功能是合成甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。甲状腺激素的主要原料为碘和酪氨酸，血液中的无机碘子被摄取进入甲状腺滤泡上皮细胞。甲状腺滤泡上皮细胞可以合成甲状腺球蛋白（TG）水解，在该分子上碘离子经过甲状腺过氧化氢酶氧化为活性碘，经碘化酶作用并与酪氨酸结合成单碘酪氨酸（MIT）及双碘酪氨酸（DIT），在缩合酶的作用下两分子DIT缩合成一分子T4，MIT、DIT各一分子缩合成一分子T3，合成的T3和T4都具有生物活性（图15-1）。

图15-1   甲状腺激素的合成与分泌

2.甲状腺激素的分泌   甲状腺激素的分泌先由融媒体将甲状腺球蛋白（TG）水解，使T3、T4分离再释放入血。

3.甲状腺激素合成与分泌的调节过程   释入血中的T3、T4约70%与血浆中甲状腺结合球蛋白（TBG）相结合，少量与前白蛋白和白蛋白相结合，仅0.03%的T4与0.3%的T3发挥生理作用。甲状腺激素的合成与分泌受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体分泌的TSH控制，而血清T4则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性，减少TSH的分泌（图15-2）。T3的代谢活性为T4的3～4倍，机体所需的T3约80%是在周围组织中经5’-脱碘酶的作用下将T4转化而成的，TSH也可促进这一过程。

图15-2   甲状腺激素的分泌调节

4.甲状腺激素的主要生理作用   因此，当甲状腺功能不足时，可引起代谢障碍、生理功能低下、生长发育迟缓、智能障碍等。

（1）对产热和代谢的影响：甲状腺激素加速细胞内氧化过程，增加产热，提高基础代谢率；可促进蛋白质合成，增加酶活性；提高糖的吸收和利用，加速脂肪分解、氧化；增加维生素B1、 B2、 B3 、C的需要量；促进胡萝卜素转化为维生素A，维生素A生成视黄醇。

（2）对生长发育的影响：促进细胞、组织的分化、成熟，促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨生长。

（3）对神经系统的影响：促进中枢神经系统的生长发育，调节神经系统功能，胎儿期缺乏甲状腺素将造成脑组织严重损害

（4）对消化系统的影响：甲状腺激素可促进肠蠕动增加，增进食欲，使排便次数增多。因此，当甲状腺激素缺如时，患儿常表现出食欲缺乏，便秘，腹胀等。

（5）对血液循环的影响：甲状腺激素可增加β-肾上腺素受体对儿茶酚胺的敏感性，使患儿心率加速、心排血量增加等。

（6）对肌肉的影响：甲亢患儿常发生肌肉神经应激增高，出现肌肉不自主震颤。

【临床表现】

甲状腺功能减低症患儿症状出现的早晚及轻重程度与患儿残留的甲状腺组织的量及其功能有关。先天性甲状腺缺如或酶缺陷的患儿，常在婴儿早期即可出现症状。甲状腺异位或发育不良的患儿多于生后3~6个月时出现症状，偶亦有数年之后始出现症状者。主要临床特征为生长发育落后、智能低下、基础代谢率降低。

1新生儿甲低   新生儿的症状和体征常缺乏特异性，多表现为：过期产，出生体重大于第90百分位，生理性黄疽消退延迟：患儿常处于睡眠状态伴反应迟钝、肌张力差、喂养困难、哭声低、腹胀、便秘、胎粪排出延迟、声音嘶哑。常有脐疝、体温低、前囟较大、后囟未闭、末梢循环差、皮肤粗糙、心率缓慢、心音低钝等。

2.婴幼儿甲低   多数先天性甲低患儿常在出生后数月或1岁后因发有落后就诊，此时甲状腺激素已严重缺乏，因而症状常比较典型。

（1）特殊面容：头大、颈短、表情淡漠、皮肤苍黄、干燥、毛发稀少、面部黏液水肿、眼脸水肿、眼距宽、眼裂小、鼻梁宽平、唇厚舌大、舌常伸出口外。

（2）生长发育迟缓：骨龄发育落后，身材矮小，躯干长而四肢短，上部量/下部量>1.5，囟门关闭迟，出牙迟。

（3）心血管功能低下：脉搏弱，心音低钝，心脏扩大，可伴有心包积液、胸腔积液，心电图呈低电压，P-R延长，传导阻滞等。

（4）消化道功能紊乱：食欲缺乏、腹胀、便秘、大便干燥、胃酸减少、易被误诊为先天性巨结肠。

（5）神经系统功能障碍：智力低下，运动发育障碍，动作发育迟缓，记忆力和注意力降低，听力下降，感觉迟钝。

（6）生理功能低下：嗜睡，声音嘶哑，体温低而怕冷。

3.地方性甲低   因胎儿期缺碘而不能合成足量的甲状腺激素，以致影响中枢神经系统的发育。临床表现为两组不同的症候群，有时会交叉重叠。

（1）“神经性”综合征：以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低。

（2）“黏液水肿性”综合征：以显著的生长发育和性发育落后、黏液水肿、智能低下为特征，血清T4降低、TSH增高。约25%患儿甲状腺肿大。

【辅助检查】

1.新生儿筛查  目前多采用生后2～3d新生儿足跟血干血滴纸片检测TSH浓度作为初次筛查，若结果大于15～20mU/L，则进一步检查T4、TSH以确诊。但该方法只能检测出原发性甲状腺功能低下和高TSH血症；对于中枢性甲减以及TSH延迟升高的患儿结果为假阴性。因此，对于阴性患儿，若存在临床表现，仍应进行甲状腺功能检查。此外，对于低或极低出生体重患儿可在出生后2～4周或体重超过2.5kg时重新测定甲状腺功。

2.甲状腺功能检查   测定血清T3、T4、TSH，以反映甲状腺功能。如T4降低，TSH明显增高即可确诊，T3可降低或正常。新生儿出生后需进行甲状腺功能筛查，即采用出生后2~3d的新生儿干血滴纸片检查TSH浓度作为初筛，结果大于20mU/L时，再采集血标本检测血清T4和TSH以确诊。

3.骨龄测定   骨龄是发育成熟程度的良好指标，可通过X线拍片观察手腕、膝关节骨化中心的出现及大小来加以判断。

4.TRH刺激试验   用于鉴别下丘脑或垂体性甲低。若试验前血TSH值正常或偏低，在TRH刺激后引起血TSH峰值升高或出现时间延长，表明病变在下丘脑；若TRH刺激后血TSH不升高，表明病变在垂体。

5.甲状腺扫描   可检查甲状腺先天缺如或异位。

6.基础代谢率测定   基础代谢率低下。

7.核素检查   为患儿静脉注射Tc，采用单光子发射计算机体层摄影术（SPECT）检测患儿甲状腺的大小、形状和位置。

【治疗要点】

由于先天性甲低在生命早期对神经系统功能损害重，因此早诊断、早治疗至关重要。一旦确诊，应终身服用甲状腺制剂。

目前临床上治疗先天性甲低的最有效药物是左甲状腺素钠（L- tyramine，L-T4），开始剂量应根据病情轻重及年龄大小而不同，并根据甲状腺功能及临床表现随时调整剂量，应使：①TSH浓度正常，血T4正常或略偏高，以备部分,4转化为T3。②每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/分、婴儿140次/分，智商有进步以及体格发育有改善。一般在出生3个月内即开始治疗者，不致遗留神经系统损害。在治疗过程中应进行随访，在治疗初期阶段，每2周随访1次；血清TSH和T4正常后，每3个月随访1次；服药2年后，每6个月随访1次。在随访过程中根据血清T4、TSH水平，及时调整药物剂量，注意检测智能变化。

【护理评估】

1.健康史   了解家族中是否有类似疾病；询问母孕期饮食习惯及是否服用过抗甲状腺药物，患儿是否有智力低下及体格发育较同龄儿落后；评估患儿精神、食欲、活动情况，是否有喂养困难。

2.身体状况   观察患儿是否有特殊面容，测量身高、体重、头围、上部量与下部量，检查智力水平；分析手腕、膝关节X线片，血清T3、T4、TSH水平，甲状腺扫描，基础代谢率等检查结果。

3.心理-社会状况   注意了解家长是否掌握与本病有关的知识，特别是服药方法和副作用观察，以及对患儿进行智力、体力训练的方法等；家庭经济及环境状况；父母角色是否称职；了解父母心理状况，是否存在焦虑。

【常见护理诊断/问题】

1.体温过低   与代谢率低有关。

2.营养失调：低于机体需要量   与喂养困难、食欲差有关。

3.便秘   与肌张力低下、活动量少有关。

4.生长发育迟缓   与甲状腺素合成不足有关。

5.知识缺乏：患儿父母缺乏疾病相关知识。

【预期目标】

1.患儿体温保持正常。

2.患儿营养均衡，体重增加。

3.患儿大便通畅。

4.患儿能掌握基本生活技能，无意外仿害发生。

5.患儿及其父母掌握正确服药方法及药效观察。

【护理措施】

1.注意保暖，防止感染   由于患儿基础代谢低下，活动量少，体温低且怕冷，应注意保持合适的室内温度，适时增减衣服，避免受凉。由于患儿机体抵抗力较差，易患感染性疾病，应注意环境卫生，避免与感染性或传染性疾病患儿和成人接触，同时应加强个人卫生，勤洗澡，加强皮肤护理，防止感染。冬季注意预防呼吸道感染，夏季注意预防肠道感染。

2.保证营养供给   指导家长采取正确的喂养方法，给予患儿高蛋白、高维生素、富含钙及铁剂的易消化食物。服用甲状腺激素时，不能同时服用含有大豆蛋白或铁元素的食物，该类物质可与T4结合并影响T4吸收。对吸吮困难、吞咽缓慢者要耐心喂养，提供充足的进餐时间，必要时用滴管喂或鼻饲，以保证生长发育所需。

3.保持大便通畅   指导家长采取正确的防治便秘的措施，包括：①每日早餐前喝一杯温开水，刺激肠道蠕动；②为患儿提供充足液体入量；③给患儿多吃水果、蔬菜；④适当增加活动量；⑤每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次；⑥养成定时排便的习惯；⑦必要时采用大便缓泻剂、软化剂或灌肠。

4.加强行为训练，提高自理能力   指导家长加强训练的方法，并使其充分认识到早期训练的重要性。通过各种方法加强智力、行为训练，以促进生长发育，训练患儿抓、握、爬、立、行等，使其掌握基本生活技能。并加强患儿目常生活护理，防止意外伤害发生。

5.指导用药   使家长及患儿了解终生用药的必要性，以坚持长期服药治疗，并掌握药物服用方法及疗效观察。甲状腺制剂作用缓慢，用药1周左右方达最佳效力。服药后要密切观察患儿生长曲线、智商、骨龄，以及血T3、T4和TSH的变化等，随时调整剂量。药量过小，影响智力及体格发育；药量过大，则可引起烦躁、多汗、消瘦、神经兴奋性增高；重者可引起呕吐、腹痛、腹泻、高热、脱水，甚至出现痉挛和心力衰竭等症状。因此，在治疗过程中应注意随访，治疗开始时，每2周随访1次；血清TSH和T4正常后，每3个月随访1次；服药1～2年后，每6个月随访1次。

6.健康教育   使家长和较大的患儿能充分了解疾病的病因、表现、治疗及护理方法，尤其是坚持遵医嘱服药的重要性和服药方法，重要体征的监测方法，以及喂养和早期训练方法，并帮助家长和患儿树立战胜疾病的信心。做好饮食喂养宣教，进食高蛋白、高维生素、富含钙及铁剂的易消化的食物，并营造良好的进餐环境。同时，由于本病早期诊断、早期治疗至关重要，护理人员应尽力宣传新生儿筛查的重要性，一经诊断，在出生后的1~2个月内即开始治疗，可避免严重神经系统功能损害，提高患儿的治疗效果。

【护理评价】

1.经治疗护理后，患儿体温是否保持正常。

2.患儿营养是否均衡，体重是否增加。

3.患儿大便是否通畅。

4.患儿是否能掌握基本生活技能。

5.患儿及其父母是否能掌握正确服药方法及药效观察。