脑性瘫痪

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指由于各种原因造成发育期胎儿或婴儿非进行性的脑损伤，导致持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限的综合征。我国脑性瘫痪的发病率为2‰左右。患儿常伴有智力、感觉、认知、行为等异常及癫痫发作。

【病因】

1.母亲妊娠期各种异常情况   孕母的异常均可能导致儿童脑性瘫痪的发生。包括母体感染，尤其是风疹病毒感染；母亲摄入药物、接触放射线、缺氧和毒血症；母亲患糖尿病和营养不良等疾病；母亲多胎妊娠；胎儿脑发育畸形等都是引起脑性瘫痪的重要原因。

2.出生时不良因素   围生期异常和难产增加了儿童脑性瘫痪发生的危险。如缺氧窒息及机械损伤；新生儿早产、低体重、颅内出血也是造成脑性瘫痪的重要原因。

3.婴儿期感染或创伤   如婴儿脑部感染、头部创伤和长期缺氧均可导致脑部循环障碍。

目前认为胚胎早期发育异常很可能是导致婴儿早产及围生期缺氧缺血性事件的重要原因。受孕前后孕母的身体内外环境变化、遗传以及孕期疾病所致妊娠早期胎盘羊膜炎症等均可影响胎儿早期阶段神经系统发育，以致围生期发生缺氧缺血等危险状况，导致脑性瘫痪。

【临床表现】

1.运动障碍   运动障碍是脑瘫患儿最基本的表现，通常在18月龄内，其特征是运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少，肌张力、姿势及神经反射异常。

按照运动障碍的性质，临床分为七种类型：

（1）痉挛型：约占脑瘫的70%（图14-2），病变在锥体束。表现上肢肘、腕关节屈曲，拇指内收，手紧握拳状。下肢内收交叉呈剪刀腿和尖足。粗大运动功能分级系统（gross motor function assification system，GMFCS）是目前评估脑性瘫痪患儿粗大运动功能情况最常用的方法之一。

图14-2   痉挛型脑瘫

（2）手足徐动型约占脑瘫的20%（图14-3），病变在基底神经节。表现为不自主、不协调、无效的运动状态，紧张时加重、安静时减少、睡眠时消失。面部呈鬼脸表情、吞咽困难和流涎，也可表现为扭转痉挛或其他锥体外系受累症状。

图14-3   手足徐动型脑瘫

（3）肌张力低下型：病变在锥体和锥体外系。多见于婴幼儿期，表现肢体软瘫，腱反射存在（图14-4）。多为暂时阶段，此后多转为痉挛型或手足徐动型。

图14-4   肌张力低下型脑瘫

（4）强直型：病变在锥体外系。全身肌张力显著增高、僵硬。

（5）共济失调型：病变在小脑，婴儿期表现肌张力低下，肌腱反射不易引出。2岁左右逐渐出现身体稳定性差，上肢有意向性震颤，肌张力低下，步态蹒跚、摇晃，走路时两足间距加宽，四肢动作不协调。

（6）震颤型：病变在椎体外系，表现为四肢静止性震颤。

（7）混合型：同时具有两种或两种以上类型的表现。临床以手足徐动型与痉挛性并存多见。

2.伴随症状   脑性瘫痪患儿约半数以上伴有智力低下，听力、语言、视力障碍，认知和心理行为异常以及痛痫等一系列发育异常的症状。其他如流涎、关节脱位则与脑性瘫痪自身的运动功能障碍相关。

【辅助检查】

1.发育迟缓筛查。

2.影像学及脑电图检查，可确定脑损伤的部位。

【治疗要点】

早期发现、早期干预，促进正常运动发育，依照儿童发育规律实施综合治疗和康复，一直异常运动和姿势。提倡专业指导和家庭训练相结合，保证患儿得到持续的正确治疗。

1.功能训练   包括躯体训练、技能训练、语言训练等。

2.物理治疗   包括针灸、理疗、按摩、推拿，辅助矫形器械或支具等物理学治疗方法。

3.手术治疗   主要用于痉挛型脑性瘫痪，目的是矫正肢体畸形，恢复或改善肌力。

4.其他   如高压氧、水疗、电疗等对功能训练起到辅助作用。

【常见护理诊断/问题】

1.生长发育迟缓   与脑损伤有关。

2.有废用综合征的危险   与肢体痉李性瘫痪有关

3.营养失调:低于机体需要量   与脑性瘫痪造成的进食困难有关。

4.知识缺乏：患儿家长缺乏脑瘫护理知识。

【护理措施】

脑瘫患儿的护理措施主要包括功能训练、安全管理、饮食护理及健康教育。

1.功能训练

（1）体能运动训练：针对运动障碍和异常姿势进行的物理学手段治疗方法。

（2）技能训练：根据患儿年龄制订各种功能训练计划，重点是训练患儿上肢和手的精细运动（如用手抓玩具、餐具和翻滚物品，穿脱衣服等），逐步形成与患儿年龄相适应的肢体动作和独立生活能力。选择正确抱患儿的姿势（图14-5），既要使患儿舒服、又要防止肢体畸形和挛缩的发生。

（3）语言训练：对伴有语言障碍者，应制订相应的运动方案，矫正其听力、发音、语言表达等方面的缺陷。

功能训练要从简单到复杂、从被动到主动，以促进肌肉和关节活动，改善肌张力。同时配合针刺、理疗、按摩、推拿和必要的矫形器等，纠正异常姿势，抑制异常反射。

图14-5   对脑患儿正确的抱姿

2.安全管理  保证环境安全，做到专人护理，必要时采取头部护具和垫床垫，防止患儿损伤。

3.饮食护理   饮食计划依据患儿年龄及进食困难程度，给予高热量、高蛋白及富有维生素、容易消化的食物，鼓励多活动以适应高代谢的需求。鼓励患儿自行进食，饭前先用手在患儿的面部两侧咬肌处轻轻按摩或热敷，帮助咀嚼肌松弛便于进食；选择有把手，勺表面浅平，勺柄长的餐具；保证正确的进食姿势，使患儿脊柱伸直，头肩稍前倾，收下颌使其贴近胸部；桌椅高度要合适，使患儿双足能够着地，增加稳定性，尽量抑制异常姿势；饭后清洁口腔。用冰块冷刺激口、唇、舌，进行口唇闭合锻炼，提高下颌随意运动，减少流涎的发生；定时做舌的上下左右运动，促进闭合动作，以减少不随意运动，逐渐形成自我控制。

☆知识拓展

脑性瘫痪物理治疗方法— Bobath疗法、Vojta疗法

Bobath疗法又称神经发育学疗法，是脑性瘫痪患儿康复治疗的主要疗法之一。基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。通过对运动模式协调性的促进，抑制原始反射持续存在对脑瘫患儿正常运动发育的影响，从而实现正常运动模式的整合，防止异常模式的形成和固定。其方法以抑制手技（以关键点的控制为主）、促进手技、刺激本体感觉器和体表感觉器手技（以叩击手技为主）等为重点。根据脑性瘫痪的不同类型和临床表现采取不同的手技，适合于各种类型脑瘫患儿的康复治疗。

Vojta疗法又称诱导疗法，是通过对患儿身体特定部位进行压迫刺激，诱导产生全身性的反射性运动的一种疗法，旨在刺激假设轴向器官（头部和脊椎）和四肢的正确位置，从而产生理想的姿势和运动模式。分为反射性腹爬（R-K）与反射性翻身（R-U）。婴幼儿时期异常姿势和落后的运动发育尚未固定，若能得到外界给予的刺激性治疗及功能训练，可使其学习建立运动模式和功能。正常的Vojta疗法对各年龄组脑瘫患儿均有效，但2岁前更有效。

2.安全管理   保证环境安全，做到专人护理，必要时采取头部护具和垫床垫，防止患儿损伤。

4.健康教育   针对脑性瘫痪患儿治疗、护理任务长期性的特点，健康教育主要以家庭为中心。

（1）提升家长照顾技能：包括用药管理、身体康复及癫痫发作的处理等。针对患儿所处的年龄阶段进行有重点的训练：婴儿期主要促进正常发育，幼儿期防治各种畸形，随年龄增长可结合功能训练配备支架、夹板和特殊的装置。

（2）帮助家长制订切实可行的康复计划：包括儿童刺激计划、残疾患儿康复计划，寻找社区等社会支持系统，把握训练时机，尽量取得患儿合作：在患儿情绪好、兴趣高时不断强化新的动作。注意每次训练时间适宜，内容有趣。

（3）促进患儿心理健康：家庭应给患儿更多的关爱与照顾,耐心指导，积极鼓励，注意挖掘其自身潜力，使患儿有成就感并不断进步，切不可歧视或过于偏爱，以免造成性格缺陷。发挥家庭、学校、社会全方位的力量，关爱脑瘫患儿。鼓励患儿参加集体活动，调动其积极性，克服自卑、孤独心理。

（4）家庭心理健康：对家长进行心理疏导，耐心讲解脑瘫是可以通过康复治疗，药物治疗，手术治疗等方式达到康复目的，以减轻疾病所带来的焦虑，增强战胜疾病的信心。