急性细菌性脑膜炎

导入情境与思考

患儿，男，8个月，因发热4天，伴抽搐1次入院。

患儿4天前开始发热，体温38～40℃，持续不降，伴有流涕、咳嗽，烦躁不安。入院当天突然出现呕吐、伴抽搐，表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直，持续3min。患病以来精神萎靡，大小便正常。

体格查体：T 39.5℃，R 38次/分，P 145次/分。精神萎靡，嗜睡状态。前囟1.0cm×1.0cm，隆起，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈强直。双肺呼吸音粗，心律齐，杂音（-），腹软，肝肋下1.5cm，脾未及。四肢肌张力增高，腱反射活跃。Kernig征(±) Brudzinski征(±) Babinski征(+)。

辅助检查：脑脊液压力235mmH2O，外观浑浊；白细胞数1630×106/L,多核0.85,单核0.15；蛋白1100mg/L,糖1.05mmol/，氧化物100mmol/L。血常规白细胞16×109L，胸片未见异常。

请思考：

1.患儿最可能的临床诊断是什么?

2.患儿有哪些护理诊断/问题?

3.护士应采取哪些护理措施?

急性细菌性脑膜炎（acute bacterial meningitis）也称为化脓性脑膜炎（purulent meningitis，PM），临床简称化脑，是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症。本病是儿童、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，临床是上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征，如不及时治疗可遗留各种神经系统后遗症。

【病因】

1.致病菌的侵袭   化脑可由多种化脓性细菌引起，但致病菌类型与患儿年龄有密切关系。0～3个月婴儿易患革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎；3个月～3岁婴幼儿易患流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见；学龄前和学龄期儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。

2.机体免疫状态   不同患者的感染程度与机体的免疫状态密切相关，儿童机体免疫能力较弱，血-脑屏障功能较差，致病菌容易侵入机体引起化脓性脑膜炎。新生儿血清中IgM的含量低，故新生儿易患革兰氏阴性杆菌感染，尤其是易患大肠埃希菌败血症。新生儿、婴幼儿血清中分泌型IgA（SIgA）含量较低，因此，易患呼吸道和胃肠道感染，导致化脓性脑膜炎。

【发病机制】

致病菌可通过多种途径侵入脑膜。最常见的途径是致病菌通过体内感染灶（上呼吸道、胃肠道黏膜、新生儿皮肤、脐部侵入等）经血流、血脑屏障到达脑膜；还可通过邻近组织器官感染（鼻窦炎、中耳炎、乳突炎）扩散波及脑膜；也可通过与颅腔存在的直接通道（颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道、脑脊液膨出）、细菌直接进入蛛网膜下腔。在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。

【临床表现】

本病多见于5岁以下儿童，2岁以内发病者占75%。大多急性起病，患病前多有上呼吸道或消化道感染史，致病菌类型与季节相关。

1.典型表现

（1）感染性全身性中毒症状：发热、烦躁不安、面色灰白。脑膜炎双球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。

（2）急性脑功能障碍症状：进行性的意识改变，逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷，部分患儿有反复惊厥发作。

☆知识链接

儿童昏迷量表

儿童昏迷量表是根据儿童睁眼和运动反应以及对听觉刺激的反应等来对患儿的意识进行评分。总分15分表明意识正常、≤7分表示昏迷、3分通常表示脑死亡。

（3）颅内压增高表现：年长儿表现持续性剧烈头痛、频繁呕吐、畏光等，婴儿表现易激惹、尖声哭叫、双眼凝视、惊厥等。前囟饱满、张力增髙，颅骨缝増宽、头围增大等。病情严重时可合并脑疝，出现呼吸不规则、意识障碍加重、两侧瞳孔大小不等、对光反射减弱或消失。

（4）脑膜刺激征：颈强直最常见，Kernig征、 Brudzinski征呈阳性

2.非典型表现   隐匿起病者见于3个月以下婴儿，其症状不典型。临床表现为体温升高或降低，甚至体温不升；黄疸加重等；但颅内压增高表现不明显，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离，惊厥症状不典型，仅见面部、肢体轻微抽搐，发作性眨眼、呼吸不规则等。

3.并发症

（1）硬脑膜下积液：30%~60%的化脓性脑膜炎并发硬脑膜下积液，多见于1岁以下婴儿。经48~72小时治疗发热不退或退后复升，病情不见好转或病情反复的患儿，首先应考虑并发硬脑膜下积液的可能。行颅内透照检查或CT扫描有助确诊硬膜下穿刺可确诊，同时达到治疗目的。

（2）脑室管膜炎：主要见于治疗延误的婴儿。表现为治疗过程中出现高热不退、前囟饱满、惊厥频繁、呼吸衰竭等病情加重的症状，脑脊液检查始终异常，CT检查见脑室扩大，需考虑本症，确诊依赖脑室穿刺检查。治疗大多困难，病死率和致残率较高。

（3）脑积水：由于脑膜炎症导致脑脊液循环障碍所致，可见婴儿头围迅速增大，颅骨缝裂开、头皮变薄、静脉扩张，患儿额大面小。严重的脑积水由于颅内压增高压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称“落日眼”（图14-1）。由于颅骨缝裂开，头倾叩诊可呈“破壶音”。

（4）神经功能障碍：部分患儿可有听力丧失、视力损伤、智力障碍、癫痫、脑性瘫痪和行为异常等表现。

图14-1   脑积水——“落日眼

【辅助检查】

1.脑脊液   脑脊液检查为本病确诊的重要依据。对疑似严重颅压增高的患儿，在未有效降低颅内压之前，腰椎穿刺有诱发脑疝的危险，应特别谨慎。脑脊液典型的改变为压力增高，外观混浊似米汤样，白细胞总数明显增多达1000×106以上，分类以中性粒细胞为主；糖和氯化物含量显著下降，糖<1.1mmo/L，甚至难以测出；蛋白质明显增高，定量在>1.0g/L。脑脊液培养可明确致病菌，细菌培养阳性者应作药物敏感试验，指导治疗。

2.血液

（1）血常规：外周血白细胞计数明显增高，为（20~40）×10/L，分类以中性粒细胞增高为主，大于80%。

（2）血培养：所有疑似病例均应做血培养，病程早期未使用抗生素，血培养阳性率较高，可帮助寻找致病菌。

3.头颅影像学检查   头颅MRI较CT更能清晰地反映脑实质病变，可确定脑水肿、脑膜炎、脑室扩大、硬脑膜下积液等病理改变。

早期诊断是保障患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高的患儿均应考虑患此病的可能性，结合脑脊液检查确诊。对于临床表现不典型及脑脊液改变不明显的婴幼儿及不规则治疗者，诊断时应详细询问病史和仔细进行体格检查，结合脑脊液检查和治疗后病情转变综合分析后确立诊断。

【治疗要点】

1.抗生素治疗   选用对病原菌敏感、易透过血脑屏障、毒性低的抗生素，早期、联合、足量、足疗程静脉给药，力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌。推荐头孢曲松100mg/（kg·d）或头孢噻肟200mg/（kg·d）为初始治疗方案。脑膜炎球菌脑膜炎应给药7天；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎应静脉滴注给药10~14天；金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌脑膜炎应用药21天以上。伴有并发症或经过不规则治疗的患儿应适当延长疗程。

2.肾上腺皮质激素治疗   肾上腺皮质激素抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压症状。常用地塞米松0.2～0.6mg/（kg·d），分4次静脉给药，一般连续用2～3天。

3.对症及支持治疗   高热时可酌情应用退热药物。颅内压增高应给予20%甘露醇降颅压；惊厥发作可使用地西泮、苯巴比妥等镇静止惊剂。注意保证能量摄入，维持水、电解质以及酸碱平衡。

4.并发症治疗

（1）硬脑膜下积液：少量积液无须处理，积液量多、且出现颅内压增高表现时，采取硬膜下穿刺放出积液，放液量每次、每侧＜15ml，多数患儿的积液可逐渐减少而治愈，个别迁延不愈者需外科手术引流。

（2）脑室管膜炎：采取侧脑室穿刺引流的方法缓解症状，同时应用适宜抗生素行脑室内注入。

（3）脑积水：注意采取手术治疗，可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术进行治疗。

【护理评估】

1.健康史  了解患儿前屈是否有呼吸道、消化道或皮肤的感染史。

2.身体状况   测量患儿的体温、心率、呼吸、脉搏,评估患儿有无发热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等症状。注意观察患儿的精神状态、饮食情况、面色。检查患儿的囟门大小、有无膨隆、张力高低，有无脑膜剌激征。

3.心理-社会状况   婴幼儿患化脓性脑膜炎的病死率和后遗症的发生率相对较高，所以要重视评估患儿家长对疾病的认知程度，对治疗、护理知识的掌握程度，焦虑和恐惧的程度以及家庭经济状况和社会支持水平。

【常见护理诊断/问题】

1.体温过高   与细菌感染有关。

2.潜在并发症：颅内压增高。

3.有受伤的危险   与惊厥发作有关。

4.营养失调：低于机体需要量   与摄入不足、机体消耗增多有关。

5.焦虑（家长）   与疾病预后不良有关。

【预期目标】

1.患儿体温恢复正常。

2.患儿颅内压恢复正常。

3.患儿无受伤情况发生。

4.患儿能到充足的营养，满足机体的需求。

5.患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。

【护理措施】

1.维持正常体温

（1）物理降温：发热患儿需卧床休息，每4小时测量体温1次，密切观察患儿热型，采取适当物理降温措施，降低脑的耗氧量。

（2）遵医嘱给予退热药物：了解各种药物的使用配伍要求、适应证、禁忌症，严格掌握配药的精确性、静脉输液的速度和无菌操作规范，注意观察药物的副作用。退热出汗时应及时更换汗湿的衣裤，注意保暖，保持皮肤、床单、被套的干燥清洁，及时记录降温效果。

（3）保持环境舒适：病室每日开窗通风3~4次，保持安静清洁、空气新鲜，维持病室温度为18~20℃、湿度50%~60%。

2.密切观察病情变化

（1）监测生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患儿的意识状态、面色、神志、瞳孔、囟门等变化，早期预测病情变化。若患儿出现进食困难及吞咽功能障碍，应警惕误吸或窒息的发生；若患儿出现意识障碍、囟门隆起或张力增高、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增强，应警惕惊厥发作先兆；若呼吸节律深而慢或不规则，瞳孔忽大忽小或两侧不等大，对光反应迟钝，血压升高，应警惕脑疝及呼吸衰竭的发生。

（2）观察并发症：患儿出现并发症，常预示疾病预后的不良。若婴儿经48～72小时治疗发热不退或退后复升，并伴有前囟隆起、头围增大、意识改变、惊厥、颅内高压等临床表现，首先应考虑并发硬脑膜下积液的可能。若高热不退，反复惊厥发作，前囟饱满，颅缝裂开，频繁呕吐，出现“落日眼”现象提示脑积水。

3.防止外伤、意外

（1）加强生活护理：保持环境和患儿安静，护理操作集中进行并保持轻柔，修剪患儿指甲以防抓伤，保证专人陪护患儿。协助患儿洗款、大小便及个人卫生等生活护理，指导患儿漱口，及时清除呕吐物，做好口腔护理，保持口腔清洁。预防压力性损伤的发生应及时清理大小便，保持臀部干燥，要时在肩胛、臀部使用气垫。

（2）预防窒息和外伤：对呕吐频繁患儿应使其头偏向一侧，呕吐后要及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息。患儿惊厥发作时应使其偏向一侧，可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间以防舌咬伤，拉好床挡，适当约束儿，避免躁动及惊厥时受伤或坠床。

4.保证充足营养   给予患儿高热、高蛋白、高维生素、易消化的清淡流质或流质饮查，如蛋黄、牛奶、鱼类、水果、蔬菜等。根据病情调整补充营养的方式，对频繁呕吐者，需耐心喂养，少量多餐，防止呕吐发生，必要时给予鼻饲或静脉输液，维持水电解质平衡；对意识障碍者，给予静脉高营养或鼻饲，保证水、电解质平衡。定期测量患儿体重，了解营养状态。

5.加强心理护理   针对不同年龄的患儿采取不同方式实施心理关怀，并给予家长心理疏导，消除焦虑、恐惧情绪。根据患儿及家长对疾病的接受程度介绍疾病相关知识，使其主动配合，增加战胜疾病的信心。

6.健康教育   采用各种方式宣传化脓性脑膜炎的预防知识，积极防治上呼吸道、消化道等感染性疾病，预防皮肤外伤和脐部感染。对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应与家属一起根据患儿具体情况制订系统的康复训练计划，促进患儿机体康复。

【护理评价】

通过治疗与护理，患儿是否：

1.体温控制在正常范围。

2.颅内压维持在正常范围。

3.惊厥发作时无外伤、误吸情况。

4.所需营养物质得到满足，体重维持在正常范围。

5.患儿家长能正确对待疾病，情绪稳定，掌握康复训练方法。