泌尿道感染

泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾孟肾炎称为上尿路感染；膀胱炎、尿道炎合称下尿路感染。由于儿童时期感染局限在尿道某一部位者较少，且临床上难以准确定位，故常统称为泌尿道感染。可根据患儿有无临床症状，分为症状性泌尿道感染和无症状性菌尿。

泌尿道感染是儿童泌尿系统常见疾病之一，占儿童泌尿系疾病的12.5%。女孩发病率普遍高于男孩，但新生儿、婴幼儿早期，男孩发病率却高于女孩。新生儿、婴幼儿泌尿道感染的局部症状住往不明显，全身症状较重。易漏诊而延误治疗，使感染持续或反复发作从而影响小儿的健康。

无症状性菌尿是儿童泌尿道感染的一个重要组成部分，见于各年龄、性别的儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄期女孩更常见。

【病因】

任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠埃希菌是泌尿道感染中最常见的致病菌，约占60%~80%。初次患泌尿道感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠埃希菌，而在1岁以上男孩主要致病菌多数是变形杆菌；对于10～16岁的女孩，白色葡萄球菌也常见；克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿泌尿道感染。

【发病机制】

1.感染途径

（1）上行感染：致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管至肾脏，引起肾盂肾炎，是儿童泌尿道感染的最主要途径。

（2）血源性感染：通常可为全身性败血症的一部分，主要见于新生儿和小婴儿，经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。

（3）淋巴感染和直接蔓延：结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延

2.易感因素

（1）尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。

（2）细菌黏附于尿路上皮细胞（定植）是其在泌尿道增殖引起泌尿道感染的先决条件。

（3）泌尿道感染患者分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。

（4）先天性或获得性尿路畸形，增加泌尿道感染的危险性。

（5）新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。

（6）糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其泌尿道感染的发病率可增高。

3.细菌毒力   除以上个体因素所起的作用外，对没有泌尿系结构异常的儿童，入侵微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。

【临床表现】

1.急性泌尿道感染   临床表现因患儿年龄组的不同存在着较大差异。

（1）新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿泌尿道感染常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30%的患儿血和尿培养出的致病菌一致。

（2）婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热最突出。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安、尿布有臭味和顽固性尿布疹等。

（3）年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛、肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液混浊，偶见肉眼血尿。

2.慢性泌尿道感染   病程迁延或反复发作，常伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。

3.无症状性菌尿   在常规的尿筛查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往有症状的尿路感染史。

【辅助检查】

1.尿常规   清洁中段尿离心沉渣镜检中白细胞≥5个/HP，即可怀疑为尿路感染，血尿也常见。肾盂肾炎患儿有中等蛋白尿、白细胞管型尿及最尿的比重和渗透压减低。

2.尿培养细菌学检查   尿细菌培养及菌落计数是诊断泌尿道感染的主要依据。清洁中段尿细菌培养：菌落计数超过105/ml便可确诊,菌落计数在104~105/ml为可疑，菌落计数少于104/ml或多种杂菌生长时，则尿液污染的可能性大，应结合患儿性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义；通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。对于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥102/ml，且致病菌为大肠埃希菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为泌尿道感染。

3.影像学检查   影像学检查的目的主要是：①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；②了解慢性肾损害或瘢痕进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。反复感染或迁延不愈者应进行影像学检查，以观察有无泌尿系畸形和膀胱输尿管反流。常用的有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾瘢痕形成）排泄性膀胱造影、肾核素造影和CT扫描等。

【治疗要点】

1.一般治疗   急性期应卧床休息，鼓励饮水，勤排尿；女童应注意清洁外阴。加强营养，以增强机体的抵抗力。

2.对症治疗   对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用阿托品等抗胆碱类药物治疗，也可以给予碳酸氢钠口服碱化尿液，减轻尿路刺激症状。

3.抗菌治疗   留尿送尿细菌培养后尽早进行抗菌治疗。婴幼儿难以区分感染部位、且有全身症状者均按上尿路感染用药。选用抗生素的原则：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。②感染途径：对上行性感染，首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类单独或联合治疗。③根据尿培养及药物敏感试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。④选用对肾功能损害小的药物。

4.其他治疗  对有尿路畸形的患儿，应积极矫治泌尿道畸形；对全身给药治疗无效的顽固性慢性膀胱炎患儿，常采用膀胱内药液灌注治疗。

【预后】

急性泌尿道感染经合理抗生素治疗后多于数日内症状消失而治愈，但有近50%的患儿可有复发或再感染，再发病例多伴有尿路畸形。

【常见护理诊断/问题】

1.体温过高   与细菌感染有关。

2.排尿异常   与膀胱、尿道炎症有关。

3.知识缺乏：家长及年长患儿缺乏本病的防护知识。

【护理措施】

1.维持正常体温

（1）一般护理：调节环境温度和湿度，急性期需卧床休息，鼓励患儿大量饮水，通过增加尿量起到冲洗尿道作用，减少细菌在尿道的停留时间，促进细菌和毒素排出；多饮水还可降低肾髓质及乳头部组织的渗透压，阻碍细菌生长繁殖。

（2）降温：监测体温变化，高热或伴不适者给子降温处理。

2.减轻排尿异常

（1）保持会阴部清洁，便后冲洗外阴，小婴儿勤换尿布，尿布用开水烫洗晒干，或煮沸、高压消毒。

（2）婴幼儿哭闹、尿道刺激症状明显者，遵医嘱应用抗胆碱药或口服碳酸氢钠碱化尿液，减轻尿路刺激症状。

（3）遵医嘱应用抗菌药物，阻碍细菌生长繁殖，用药过程注意药物副作用。

3.健康教育

（1）向患儿及家长解释本病的护理要点及预防知识，如幼儿不穿开裆裤，为婴儿勤换尿布，便后洗净臀部，保持清洁；女孩清洗外阴时从前向后擦洗，单独使用洁具，防止肠道细菌污染尿道，引起上行性感染；及时发现男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫前行尿道等情况，并及时处理。

（2）指导按时服药，定期复查，防止复发与再感染。一般急性感染于疗程结束后每月随访一次，除尿常规外，还应做中段尿培养，连续3个月，如无复发可认为治愈，反复发作者每3~6个月复查一次，共2年或更长时间。