肾病综合征

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）简称肾病，是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿丢失引起的一种临床综合征。临床具有4大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高胆固醇血症；④明显水肿。以上第①、②两项为诊断必备条件。

肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎，男女比例为3.7：1。发病年龄多为学龄前儿童，3~5岁为发病高峰期。

【分类】

1.按病因   可分为先天性、原发性和继发性三大类型。原发性肾病病因不明，继发性肾病是指在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现，可由免疫性疾病、糖尿病、继发感染、循环系统疾病及药物中毒等引起。先天性肾病我国少见，多于新生儿或生后6个月内起病。儿童时期的肾病综合征约90%为原发性肾病综合征。故本节主要叙述原发性肾病综合征。

2.按临床表现   原发性肾病按其临床表现又分为单纯性肾病和肾炎性肾病，其中以单纯性肾病多见。

3.按皮质激素反应   ①激素敏感型肾病：以泼尼松足量2mg/（kg·d）或60mg/（m2·d）治疗≤8周尿蛋白转阴。②激素耐药型肾病：以泼尼松足量治疗>8周尿蛋白仍呈阳性。③激素依赖型肾病：对激素敏感，但连续2次减量或停药2周内复发。④肾病复发与频复发：根据激素治疗好转后又出现肾病表现或治疗过程中病情加重等情况分为肾病复发或频复发，复发是指连续3天，尿蛋白由阴性转为（+++）或（++++），或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0；频复发是指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。

【病因和发病机制】

病因及发病机制目前尚不明确。

肾小球基底膜通透性增高可能与下述因素有关：①肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化导致蛋白尿，肾小球阴离子丢失增多，导致静电屏障破坏，使大量带负电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿，也可因分子滤过屏障损伤，尿中丢失多种大中分子蛋白，形成低选择性蛋白尿。②免疫球蛋白和/或补体成分在肾内沉积，局部免疫病理过程损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。③可能与T细胞免疫功能紊乱有关，还可能与遗传及环境有关。

【病理生理】

基本病变是肾小球通透性增加，导致蛋白尿，而低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是蛋白尿继发的病理生理改变。

1.蛋白尿   肾小球毛细血管壁结构改变使血浆中分子量较大的蛋白能经肾小球渗出（非选择性蛋白尿）；另一方面由于毛细血管壁电化学改变，即基底膜阴电荷位点和上皮细胞表面的阴电荷减少，使带阴电荷的蛋白（如白蛋白）能大量通过（选择性蛋白尿）。长时间持续大量蛋白尿能促进肾小球系膜硬化和间质病变，可导致肾功能不全。

2.低蛋白血症   低蛋白血症是病理生理改变中的关键环节，大量血浆蛋白自尿中丢失是造成低蛋白血症的主要原因，蛋白质分解的增加是次要原因，同时蛋白的丢失超过肝脏合成蛋白的速度也使血浆蛋白减低。血浆白蛋白下降影响机体内环境的稳定，低蛋白血症还影响脂类代谢。

3.水肿   水肿的发生是由于：①低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，使水由血管内转移到组织间隙，当血浆白蛋白低于25g/L时，液体主要在间质区潴留，低于15g/L时可同时形成胸水和腹水。②由于水由血管内转移到组织间隙，有效循环血量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，使远端肾小管对水、钠的重吸收增多，造成水钠潴留。③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管对钠的重吸收增加。④某些肾内因子改变了肾小管管周平衡机制，使近曲小管对钠离子吸收增加。

4.高脂血症   低蛋白血症促进肝合成脂蛋白增加，其中大分子脂蛋白难以从肾排出而蓄积体内，形成高脂血症。患儿血清总胆固醇、低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白正常或降低，促进了动脉硬化的形成。持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。

【临床表现】

1.单纯型肾病   发病年龄多为2~7岁，男性发病明显高于女性【（2-4）：1】。起病隐匿，常无明显透因，水肿最常见，开始于眼脸、面部，渐及四肢全身，男孩常有阴囊显著水肿，重者可出现腹水、胸水、心包积液。水肿呈可凹性。病初患儿一般状况尚好，继之出现面色苍白、疲倦、厌食，水肺严重者可有少尿，一般无血尿及高血压。

2.肾炎型肾病   除具备肾病四大特征外，凡具有以下4项之一或多项者属于肾炎型肾病：①2周内分别3次以上离心尿检查红细胞≥10个/P，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压（≥3次于不同时间点测量的收缩压和/或舒张压大于同性别、同年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数），并除外糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。

3.并发症

（1）感染：肾病患儿易患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中以上呼吸道感染最多见，占50%以上。呼吸道感染中病毒感染常见；细菌感染中以肺炎链球菌为主，结核分枝杆菌感染亦应引起重视。肾病患儿易发生医院内感染，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。

（2）电解质紊乱和低血容量：常见的电解质紊乱有低钠、低钾及低钙血症。患儿不恰当长期禁用食盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。其临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。另外，由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿而常有血容量不足，尤其在各种诱因引起低钠症时易出现低血容量性休克。

（3）血栓形成和栓塞：肾病综合征高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿,甚至发生肾衰竭。除肾静脉血栓形成外，其他部位血栓形成包括：①两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化，多见下肢深静脉血栓形成；②皮肤突发紫斑并迅速扩大；③阴囊水肿呈紫色；④顽固性腹腔积液；⑤出现下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状及体征时，应考虑下肢动脉血栓形成；⑥股动脉血栓形成是儿童肾病综合征并发的急症之一,如不及时溶栓治疗，可导致肢端坏死而需截肢；⑦不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可无临床症状；⑧突发的偏瘫、面瘫、失语或神志改变等神经系统症状，在排除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。

（4）急性肾功能衰竭：多数为起病或复发时低血容量所致的肾前性肾功能衰竭，部分与原因未明的滤过系数降低有关，少数为肾组织严重的增生性病变。

（5）生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量皮质激素治疗的患儿。

【辅助检查】

1.尿液检查   尿蛋白定性多为+++，大多可见透明管型和颗粒管型，肾炎型肾病患儿尿内红细胞可增多。尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0。

2.血液检查   血浆总蛋白及白蛋白明显减少，血浆白蛋白低于25g/L，白、球比例（A/G）倒置；胆固醇明显增多>5.7mmoL；血沉明显增快；肾炎型肾病者可有血清补体（CH50、C3）降低、尿素氮和肌酐升高。

多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态、血小板增多、血小板聚集率增加、血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增高。

3.经皮肾穿刺组织病理学检查   多数儿童肾病综合征不需要进行诊断性肾活体组织检查。肾病综合征肾活体组织检查的指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②临床或实验室证据支持肾炎型肾病或继发性肾病综合征者。

【治疗要点】

1.一般治疗  包括休息、合理的饮食、预防感染等方法。

2.利尿   对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。

3.糖皮质激素   肾病综合征较有效的首选药物，初治病例诊断确定后应尽早使用泼尼松治疗，常用治疗方案有：短程疗法（全疗程8周）、中程疗法（全疗程6个月）和长程疗法（全疗程9个月）。复发和糖皮质激素依赖型肾病需要根据情况调整糖皮质激素的剂量和疗程或更换糖皮质激素制剂。

4.免疫抑制剂   适用于激素部分敏感、耐药、依赖及复发的病例，在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用环胶（CTX）、环孢素等免疫抑制剂。

5.抗凝治疗   应用肝素钠、尿激酶、双嘧达莫等可防治血栓。

6.其他   如免疫调节剂、血管紧张素转换酶抑制剂、中医药治疗等。

【预后】

肾病综合征的预后转归与其病理变化和对糖皮质激素治疗的反应关系密切。微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。90%~95%的微小病变型患儿首次应用糖皮质激素有效，其中85%可有复发，复发在第1年比以后更常见。3~4年未复发者，其后有95%的机会不复发。微小病变型预后较好，但要注意严重感染或糖皮质激素的严重副作用。局灶节段性肾小球硬化者如对糖皮质激素敏感,则预后可改善。

【常见护理诊断/问题】

1.体液过多   与蛋白尿引起低蛋白血症导致水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量   与大量蛋白自尿中丢失有关。

3.有感染的危险   与免疫力低下有关。

4.潜在并发症：电解质紊乱、血栓形成、药物副作用。

5.焦虑   与病情反复、病程长或担心预后有关。

【护理措施】

1.适当休息   一般不需要严格限制活动，无高度水肿、低血容量及感染的患儿不需卧床休息，严重水肿和高血压时需卧床休息，以减轻心脏和肾脏的负担，即使卧床也应在床上经常变换体位，以防血管栓塞等并发症，病情缓解后可逐渐增加活动量，但不要过度劳累，以免病情复发。在校儿童肾病活动期应休学。

2.营养管理   一般患儿不需要特别限制饮食，但因消化道黏膜水肿使消化能力减弱，应注意减轻消化道负担，给易消化的饮食，如优质的蛋白（乳类、蛋、鱼、家禽等）、少量脂肪、足量碳水化合物及高维生素饮食；激素治疗过程中食欲增加者应适当控制食量。

（1）热量：总热量依年龄不同而不同。其中糖类占40%~60%，一般为多糖和纤维，可增加富含可溶性纤维的饮食如燕麦、米糠及豆类等。

（2）脂肪：为减轻高脂血症应少食动物脂肪，以植物性脂肪为宜,脂肪一般2～4g（kg·d），植物油占50%。

（3）蛋白质：大量蛋白尿期间蛋白摄入量不宜过多，高蛋白膳食虽然使体内合成蛋白质增加，但其分解及尿中排出增加，并可能使肾小球硬化，患儿蛋白供给1.5～2.0g/（kg·d）为宜，三餐中蛋白质的分配宜重点放在晚餐。尿蛋白消失后长期用糖皮质激素治疗期间应多补充蛋白，因糖皮质激素可使机体蛋白质分解代谢增强，出现负氮平衡。

（4）水和盐：一般不必限制水，但水肿时应限制钠的摄入，一般为1~2g/d，严重水肿时则应<1g/d，待水肿明显好转应逐渐增加食盐摄入量。

（5）维生素D和钙：足量激素治疗时每天给予维生素D400U及钙800~1200mg。

3.预防感染

（1）患儿由于免疫力低下易继发感染，而感染常使病情加重或复发，严重感染甚至可危及患儿生命。应向患儿及家长解释预防感染的重要性，尽量避免到人多的公共场所。

（2）做好保护性隔离，肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治，病房每日进行空气消毒，减少探视人数。

（3）加强皮肤护理：由于高度水肿至皮肤张力增加，皮下血循环不良，加之营养不良及使用激素等，皮肤容易受损及继发感染，应注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣；保持床铺清洁、整齐，被褥松软，经常翻身；水肿严重时，臀部和四肢受压部位衬棉圈或用气垫床；水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破损可涂碘伏预防感染。

（4）做好会阴部清洁，每日用3%硼酸坐浴1~2次，以预防尿路感染。

（5）严重水肿者应尽量避免肌内注射，以防药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。

（6）注意监测体温、血常规等，及时发现感染灶，发生感染者给予抗生素治疗。

4.观察药物疗效及副作用

（1）应用利尿剂时注意观察尿量，定期查血钾、血钠，尿量过多时应及时与医生联系，因大量利尿可加重血容量不足，有出现低血容量性休克或静脉血栓形成的危险。

（2）激素治疗期间注意每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复等情况，观察激素的副作用，如库欣综合征、高血压、消化道溃疡、骨质疏松等。遵医嘱及时补充维生素D及钙质，以免发生手足搐搦症。

（3）使用免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗时，注意有无白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间多饮水和定期查血常规。

（4）抗凝和溶栓疗法能改善肾病的临床症状，改变患儿对激素的效应，减少血栓形成。在使用肝素过程中注意监测凝血时间及凝血酶原时间，预防出血。

5.心理支持与健康教育

（1）关心、爱护患儿，多与患儿及其家长交谈，鼓励其说出内心的感受，如害怕、忧虑等，指导家长多给患儿心理支持，使其保持良好情绪；在恢复期可组织一些轻松的娱乐活动，适当安排学习，以增强患儿信心，积极配合治疗；活动时注意安全，避免奔跑、打闹，以防摔伤、骨折等。

（2）讲解激素治疗对本病的重要性，使患儿及家长主动配合与坚持按计划用药；指导家长做好出院后的家庭护理，尽可能达到好的预后。

（3）让患儿及家长了解感染是本病最常见的合并症及复发的诱因，使家长和患儿积极预防感染，尽可能减少复发，缩短病程，提高治疗效果。

☆知识链接

儿童肾移植

肾移植是终末期肾病患儿的最佳治疗方案。与透析相比，肾移植不仅能提高患儿的远期存活率，更能为其带来良好的生长发育和接近健康儿童的生存质量，最大程度保障患儿的正常学习和生活。儿童肾移植的长期疗效（10年移植肾存活率）均高于成年和老年受体，可能与儿童的免疫特性和原发疾病不同有关。

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