急性肾小球肾炎

情境导入与思考

患儿，男，6岁，因“眼睑水肿、少尿3天，加重1天”入院。

患儿3天前无明显诱因出现眼睑水肿，尿量减少，未予重视。1天前水肿加重，双下肢亦有水肿，尿量明显减少，未见肉眼血尿。患儿2周前患过“感冒”，未做特殊处理而自行缓解；起病以来精神欠佳，食欲有所减退，睡眠尚可，活动减少，体重增加，大便无明显改变。

体格检查：体温38.2℃，心率100次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg，患儿神志清楚，精神稍差，眼睑、颜面及双下肢水肿，呈非凹陷性，呼吸规则，口唇无发绀，双肺未闻及啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性。其他未见明显异常。

辅助检查：尿蛋白+，镜下见大量红细胞，WBC3～5/HP；血常规RBC和Hb轻度下降，“ASO”500U、补体C3减少；胸片未见异常。

请思考：

1.该患儿可能的临床诊断是什么？

2.该患儿目前主要的护理诊断/问题是什么？应采取哪些护理措施？

急性肾小球肾炎（acute glomerulonephriti，AGN）简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿、水肿、高血压为主，伴不同程度蛋白尿或肾功能不全等特点的肾小球疾病。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎。

以5~14岁儿童多见，小于2岁少见，男女之比为2：1。

【病因和发病机制】

尽管本病有多种病因，但临床上绝大多数病例属于急性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在20%内。前驱感染中，我国各地区均以上呼吸道感染最常见，皮肤感染次之。

除乙型溶血性链球菌之外，其他细菌如草绿色链球菌、肺炎链球菌、金黃色葡萄球菌、伤寒沙门菌、流感嗜血杆菌等；病毒如柯萨奇病毒B4型、埃可（Entrric Cytopathic hu-man orphan，ECHO）病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。

急性肾炎的发生主要与溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株感染有关。前驱感染后，机体对链球菌的某些抗原成分产生抗体，抗原抗体结合形成循环免疫复合物，此种循环免疫复合物不易被吞噬清除，随血流到达肾脏，沉积于肾小球基底膜上并激活补体系统，引起免疫和炎症反应，使肾小球基底膜损伤，血液成分漏出毛细血管，尿中出现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。同时，细胞因子等又能刺激肾小球内皮和系膜细胞肿胀、增生，严重时可有新月体形成，使肾小球滤过率降低，出现少尿、无尿，严重者发生急性肾衰竭。因肾小球滤过率降低，水钠潴留，细胞外液和血容量增多，临床上出现不同程度的水肿，循环充血和高血压，严重者可出现高血压脑病。急性链球菌感染后肾炎的发病机制见图12-1。

图12-1   急性肾小球肾炎发病机制示意图

【临床表现】

急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者无临床症状，仅见镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。

（一）前驱感染

90%的病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经1~3周无症状的间歇期而急性起病。咽炎引起者约6~12天（平均10天），皮肤感染引起者约14~28天（平均20天）。

（二）典型表现

急性期常有全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、腰部钝痛等非特异症状。部分患者尚可见呼吸道或皮肤感染病灶。

1.水肿   70%患儿有水肿，初期多为眼睑及颜面部水肿，逐渐波及躯干、四肢，重者遍及全身，常呈非凹陷性。

2.少尿   早期常有尿色深，尿量明显减少，严重者可出现无尿。

3.血尿   50%~70%的病例有肉眼血尿，呈茶褐色或烟蒂水样（酸性尿），也可呈洗肉水样（中性或弱碱性尿），一般1~2周后转为显微镜下血尿，运动后或并发感染时血尿可暂时加剧。

4.蛋白尿   程度不等，约有20%病例蛋白尿达肾病综合征水平。

5.高血压   约30%～80%病例可有血压增高，学龄前儿童>120/80mmHg，学龄儿童≥130/90mmHg，一般在1~2周内随尿量增多而恢复正常。

（三）严重表现

少数患儿在疾病早期（2周内）可出现下列严重表现：

1.严重循环充血   由于水钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血，轻者仅有呼吸增快和肺部湿啰音；严重者表现为明显气促、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时可出现奔马律，肝大而硬，水肿加重可出现胸水和腹水等。少数可突然发生，病情急剧恶化。

2.高血压脑病   由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿，也有人认为是由脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压可达（150~160）mmHg/（100~110）mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊败、昏迷。

3.急性肾衰竭   常发生于疾病初期，出现尿少、无尿等症状，引起暂时性氮质血症、电解 质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3~5日，常不超过10天。

（四）非典型表现

1.无症状性急性肾炎   患儿仅有显微镜下血尿或仅有血清补体C3降低而无其他临床表现。

2.肾外症状性急性肾炎   患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，但尿改变轻微或尿常规检查正常，可有链球菌前驱感染和血清C3水平明显降低。

3.以肾病综合征为表现的急性肾炎   少数患儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴低蛋自血症和高胆固醇血症，临床表现似肾病综合征。

【辅助检查】

1.尿液检查   镜下除见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型，尿蛋白+~+++之间，与血尿程度相平行。疾病早期也可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。

2.血液检查

（1）外周血白细胞一般轻度升高或正常，有轻度贫血，血沉增快。

（2）血清抗链球菌抗体（如抗链球菌溶血素O、抗透明质酸酶、抗脱氧核糖核酸酶）升髙，提示新近链球菌感染，是诊断链球菌感染后肾炎的依据。

（3）血清总补体（CH50）及C3常在病程早期显著下降，于6~8周恢复正常。

（4）少尿期有轻度氮质血症，尿素氮、肌酐暂时升高。

3.肾穿刺活检   对可能为急进性肾炎或临床、实验室检查不典型或病情迁延者进行肾穿刺活体组织检查以确定诊断。

知识链接

儿童肾穿刺活组织检查及护理

肾穿刺活组织检查简称肾活检，主要用于肾脏疾病诊断，探究病因、发病机制及病理分型，了解疾病活动性及肾脏受损程度等，对指导治疗和估计预后起重要作用。但肾活检是一项有创的检查，需严格掌握适应症，防止并发症的发生。

肾穿刺前要解除患儿思想顾虑和恐惧心理。进行必要的体位和呼吸屏气动作训练，即训练患儿在腹部放置沙袋，俯卧位时能用腹式呼吸及听口令做屏气动作，以立术时能很好配合。

肾穿刺后患儿应平卧24小时，密切观察面色、尿色，监测呼吸、血压、脉搏；了解有无、腹痛、腰痛等现象。不宜起床大小便，血尿明显时尽量不要翻身。遵医嘱给予补液，碱化尿液及止血药治疗。术后24小时可撤去腹带，可以起床，但若肉眼血尿明显，应待肉眼血尿消失后才能起床活动。术后观察3～7天后方可出院。3个月内应避免剧烈活动。

【治疗要点】

本病为自限性疾病，无特异性治疗。

1.一般治疗   急性期卧床休息，给予低盐饮食，严重水肿或高血压者需无盐饮食。有氮质血症者应限蛋白摄入，有严重循环充血时限制水的摄入。

2.抗感染   对仍有咽部、皮肤感染灶者，应给予青霉素治疗10～14天，青霉素过敏者改用红霉素，避免使用肾毒性药物。

3.对症治疗

（1）利尿：经控制水、盐入量后仍水肿、少尿者可用氢氯噻嗪1～2mg/（kg·d），分2～3次口服。无效时需用呋塞米（速尿），口服剂量为2～5mg/（kg·d），注射剂量为每次1~2mg/kg，每日1~2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。

（2）降血压：凡经休息、控制水盐摄入及利尿处理而血压仍高者应给予降压药。常用硝苯地平，开始剂量为0.25mg/（kg·d），最大剂量不超过1mg/（kg·d），分3次口入；或给予卡托普利，初始剂量为0.3～0.5mg/（kg·d），最大剂量为5~6mg/（kg·d），分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。

4.严重病例治疗

（1）严重循环充血的治疗：纠正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米注射；表现有肺水肿者除一般对症治疗外，可加用硝普钠，5～20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以1ug/（kg·min）速度静脉滴注，不宜超过8ug/（kg·min），以防发生低血压；对难治性病例，可采用连续血液净化治疗或透析治疗。

（2）高血压脑病的治疗：宜选用降血压作用强而迅速的药物，首选硝普钠静脉滴注，方法同上，并严密监测血压；有惊厥者应及时止痉，持续抽搐者首选地西泮，剂量为每次0.3mg/kg，总量不超过10mg，缓慢静脉注射。

（3）急性肾衰竭的治疗：控制出入水量，维持水电解质平衡，注意高钾血症和低钠血症的处理，必要时透析治疗（详见第二十章第六节  急性肾衰竭）。

【预后】

急性肾炎预后较好。95%的急性链球菌感染后肾炎病例能完全恢复，小于5%的病例可有持续尿异常，死亡病例在1%以下。主要死亡原因为急性肾衰竭。

【护理评估】

1.健康史   询问患儿病前1~3周有无上呼吸道或皮肤感染史，目前有无发热、乏力、头痛、呕吐及食欲下降等全身症状；若主要症状为水肿或血尿，应了解水肿开始时间、持续时间、发生部位、发展顺序及程度；了解患儿排尿次数及尿量、尿色。询问目前药物治疗情况，用药的种类、剂量、疗效及副作用等。

2.身体状况   评估患儿目前的体征，包括一般状态，如神志、呼吸、脉搏、血压、体位及体重等。检查水肿的部位、程度及指压凹痕，有无颈静脉怒张及肝大，肺部有无啰音，心率是否增快及有无奔马律等。

分析实验室检查结果，注意有无血尿、蛋白尿；有无低补体血症及抗链球菌溶血素O增高；有无血浆尿素氮、肌酐升高等。

3.心理-社会状况   应从家长和患儿两方面进行评估，了解家长是否知晓急性肾炎的诱发因素、急性期休息和饮食的重要性、急性肾炎的预后及是否积极配合治疗和护理等情况，了解家庭结构、经济状况、社会支持及应对方式等，评估家庭成员对急性肾炎的认识程度及有无焦虑和失望等心理；了解患儿对治疗和休息的配合情况，了解年长儿是否因住院打乱了日常生活习惯而出现烦躁或不能上学而担心学习成绩下降等，评估患儿对疾病的认识程度及是否有紧张、忧虑及情绪低落等心理状况。

【常见护理诊断/问题】

1.体液过多   与肾小球滤过率下降有关。

2.活动无耐力   与水肿、血压升高有关

3.潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭。

4.知识缺乏：患儿和/或家长缺乏本病的相关知识。

【预期目标】

1.患儿尿量增加、水肿消退。

2.患儿倦怠乏力有所减轻，活动耐力逐渐增强。

3.患儿未出现并发症，或出现并发症能得到及时处理。

4.患儿和/或家长了解急性肾炎的相关知识，积极配合治疗和护理。

【护理措施】

1.指导休息   急性期患儿应卧床休息2～3周，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床在室内轻微活动；血沉正常可上学，但应避免体育运动和重体力活动；尿检完全正常后方可恢复体力活动。

2.饮食管理   对于水肿、血压高、尿少的患儿，适当限制盐和水的摄入，食盐以＜1g/d或60mg/（kg·d）为宜，严重水肿或高血压者需无盐饮食，入水量一般以不显性失水加尿量计算；有氮质血症者应适当限制蛋白，可给优质动物蛋白0.5g/（kg·d），尿量增多、氮质血症消除后可恢复蛋白质供给，以保证儿童生长发育的需要。

3.用药护理

（1）经控制水和盐摄入后仍有水肿、少尿者遵医嘱给予利尿药，应用利尿剂前后,要注意尿量、水肿及体重的变化并随时记录；静脉应用呋塞米后要注意有无脱水、电解质紊乱等现象。

（2）经休息、控制水盐及利尿剂后血压仍高者遵医嘱给予降压药，应用降压药后应监测血压的变化，并避免患儿突然站立，以防直立性低血压的发生。

（3）患儿出现高血压脑病时遵医嘱给予硝普钠治疗，应用硝普钠时要现用现配，整个输液系统要避光，以免药物遇光分解，严格控制输液速度，严密监测血压、心率变化；应用硝普钠后应观察有无恶心、呕吐、头痛、情绪不稳定和肌肉痉挛等副作用。

4.密切观察病情变化，预防并发症发生

（1）观察患儿有无咳嗽及粉红色泡沫痰，观察呼吸、心律、心率或脉率变化，警惕严重循环充血的发生。若发生严重循环充血，应将患儿置于半卧位、吸氧，并遵医嘱药物治疗。

（2）观察患儿血压变化，如果突然血压增高，出现剧烈头痛、呕吐、头晕眼花等，提示高血压脑病，立即报告医师并配合抢救，遵医嘱给予镇静剂、脱水剂等药物治疗。

（3）观察患儿水肿有无消退或减轻，每日观察体重有无减轻、腹围有无缩小；观察尿量、尿色，准确记录24小时出入水量，遵医嘱留尿标本送检。患儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转；如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性肾功能衰竭的发生，及时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

5.健康教育

（1）向患儿及家长讲解本病是一种自限性疾病，多数病例能治愈，预后良好。强调急性期休息和限制患儿活动的重要性。告知家长疾病不同时期饮食调整的重要性和必要性，并介绍适合的饮食食谱。

（2）告知患儿及家长，减少链球菌感染是预防的关键，一旦发生上呼吸道感染或皮肤感染等疾病，应及早用抗生素彻底治疗，溶血性链球菌感染后1~3周内定期检查尿常规。

（3）指导家长及患儿出院后定期门诊复查。

【护理评价】

1.患儿尿量是否逐渐增加，水肿是否逐渐消退.

2.患儿乏力症状是否逐渐减轻，活动耐力是否逐渐增加。

3.患儿并发症是否得到有效预防；已发生的并发症是否得到及时发现和处理。

4.患儿和/或家长是否了解休息和饮食的重要性，积极配合治疗和护理。

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儿童尿筛查

儿童肾脏疾病常起病隐匿，并无明显临床症状，部分患者可进行性发展为终末期肾脏疾病。因此在儿童时期对肾脏疾病的早期发现非常重要。

许多国家和地区开展了尿筛查计划，以期早期发现肾脏疾病患儿，我国也进行过大规模的调研。研究显示，尿筛查能从无症状儿童中检出不少相关病例，如尿路感染、急性肾炎、紫癜性肾炎、多囊肾、肾积水和IgA肾病等。

目前各国主要采用尿液试纸法，留取晨尿中段尿标本进行筛查，检测项目主要为血尿、蛋白尿和白细胞尿等。对初次筛查提示潜血、蛋白质、白细胞阳性的儿，于两周后复查。多次检测阳性者前往医院或专科医生处进一步检查以明确诊断。尿筛查操作简便、经济实用、切实有效，可早期发现肾脏疾病。