泌尿系统疾病是我国儿童的常见病和多发病，常起病隐匿，与成人相比有不同的特点，部分患儿可能病程反复或迁延，发展为成人期终末期肾病的高危人群。临床以急性肾小球肾炎和肾病综合征等肾小球疾病多见，其次为泌尿系感染，近年泌尿系畸形发病率有增加的趋势。本章主要介绍急性肾小球肾炎、肾病综合征、泌尿系统感染及儿童泌尿系常见畸形患儿的护理。

儿童泌尿系统解剖生理特点

（一）解剖特点

1.肾脏   肾脏位于腹后壁，脊柱两侧。儿童年龄越小，肾脏相对越重，新生儿两肾重量约为体重的1/125，而成人两肾重量约为体重的1/220。婴儿肾脏位置较低，下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以后始达髂嵴以上。由于右肾上方有肝脏，故右肾位置稍低于左肾。由于婴儿肾脏相对较大，位置又低，腹壁肌肉薄而松弛，故2岁以内健康儿童腹部触诊时容易及肾脏。

2.输尿管   婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，引起尿潴留而诱发感染。

3.膀胱   婴儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时，膀胱顶部常在耻骨联合以上，腹部触诊时容易扪及充盈的膀胱，随年龄增长逐渐下降至盆腔内。

4.尿道   新生女婴尿道长仅1cm（性成熟期3~5cm），外口暴露且接近肛门，易受细菌污染。男婴尿道虽较长，但常有包茎和包皮过长，尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。

（二）生理特点

肾脏的生理功能主要包括排泄机体的代谢产物、调节机体水电解质和酸碱平衡及内分泌功能。肾脏功能的发育经过未成熟逐渐趋向成熟的过程。

1.肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）   指每分钟两侧肾生成的超滤液量（原尿量），是评价肾小球滤过功能的主要指标。新生儿出生时肾小球滤过率比较低,为成人的1/4，早产儿更低，3~6个月时为成人的1/2，6~12个月时为成人的3/4，故不能有效排出过多的水分和溶质，2岁时方达成人水平。血清肌酐常作为反映肾小球滤过功能的常用指标，不同年龄阶段其正常参考值不一样。（表12-1）

2.肾小管的重吸收及排泄功能   肾小管对肾小球滤液中的各种溶质选择性吸收，以保持机体内环境稳定。新生儿和婴幼儿肾小管重吸收功能低，对水、钠负荷调节较差，如输入过多钠，容易发生钠潴留和水肿。新生儿葡萄糖肾阈较成人低，大量口服或静脉输入葡萄糖时易出现尿糖，新生儿出生后最初10天，排钾能力较差，故血钾偏高。

3.尿的浓缩和稀释功能   新生儿及幼婴由于髓袢短、尿素形成量少（婴儿蛋白合成代谢旺盛）以及抗利尿激素分泌不足，使浓缩尿液功能不足，在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每从尿中排出 1mmol溶质时，需水分1.4~2.4ml，成人仅需0.7ml，在体液丢失或入量不足时易发生脱水，甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至40mmol/L，但由于肾小球滤过率较低，大量水负荷或输液过快时易出现水肿。

4.酸碱平衡   婴幼儿易发生酸中毒，主要原因包括：①肾保留HCO3-的能力差，碳酸氢盐的肾阈低，仅为19~22mmol/L；②肾脏分泌NH3和分泌H+的能力低；③从尿中排磷酸盐量少，故机体排酸的能力受限，易出现代谢性酸中毒。

5.内分泌功能   新生儿的肾脏已具有内分泌功能，其血浆肾素、血管紧张素和醛固酮均等于或高于成人，生后数周内逐渐降低。新生儿肾血流量低，因而前列腺素合成速率较低。由于胎儿血氧分压较低，故胚肾合成促红细胞生成素较多，生后随着血氧分压的增高，促红细胞生成素合成减少。婴儿血清1，25-（OH）2D3水平高于儿童期。

（三）儿童排尿及尿液特点

1.排尿次数   93%的新生儿在生后24小时内排尿，99%在48小时内排尿。生后头几天内，因摄入量少，每日排尿仅4~5次；1周后因新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量小，排尿突增至每日20~25次；1岁时每日排尿15~16次，至学龄前和学龄期每日6~7次。

2.排尿控制   正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后由脑干-大脑皮质控制，一般至3岁时已能控制排尿。在1.5～3岁之间，儿童主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿，若3岁后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱通尿肌收缩，则出现不稳定膀胱，表现为白天尿频、尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿。

3.每日尿量   儿童尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1～3ml/kg，平均尿量为30～60ml/d，出生后3～10天为100～300ml/d，2个月为250～400ml/d，2个月～1岁为400~500ml/d，1~3岁为500~600ml/d，3~5岁为600~700ml/d，5~8岁为600~1000ml/d，8~14岁为800～1400ml/d，>14岁为1000~1600ml/d。若新生儿尿量<1.0ml/（kg●h）为少尿，<0.5ml/（kg●h）为无尿。婴幼儿每日排尿量少于200ml、学龄前儿童少于300ml、学龄期儿童每日尿量少于400ml时为少尿；每日尿量少于50ml为无尿。

4.尿的性质

（1）尿色：出生后头2~3天尿色深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶，数日后尿色变淡。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变混浊，尿酸盐加热后、磷酸盐加酸后可溶解，尿液变清，可与脓尿或乳糜尿鉴别。

（2）酸碱度：生后头几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH多为5～7。

（3）尿渗透压和尿比重：新生儿尿渗透压平均为240mmol/L，尿比重为1.006~1.008，随年龄增长逐渐增高；婴儿尿渗透压为50~600mmol/L，1岁后接近成人水平；儿童通常为500～800mmol/L，尿比重范围为1.003~1.030，通常为1.011～1.025。

（4）尿蛋白：正常儿童尿中仅含微量蛋白，通常≤100mg/d（m2·24h），定性为阴性，随意尿的尿蛋白（mg/d）/尿肌酐（mg/dl）≤0.2。若尿蛋白含量>150mg/d或>4mg/（m2·h）或>100mg/L、定性检查阳性均为异常。尿蛋白主要来自血浆蛋白，2/3为白蛋白，其余为Tamm- Horsfall蛋白（肾小管髓袢升支及远端小管曲部上皮细胞合成分泌的一种糖蛋白）和球蛋白等。

（5）尿细胞和管型：正常新鲜尿液离心后沉渣显微镜下检查，红细胞<3个/HP，白细胞<5个/HP，偶见透明管型。12小时尿细胞计数（Addis count）：红细胞<50万、白细胞<100万、管型<5000个为正常。