病毒性心肌炎

病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质炎性。除心肌炎外，部分病例可伴有心包炎和心内膜炎。本病临床表现轻重不一，轻者预后大多良好，重者可发生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。近年统计，儿童病毒性心肌炎的发病率在上升，但重症患儿仍占少数。

【病因和发病机制】

很多病毒感染可引起心肌炎，主要是肠道和呼吸道病毒，尤其是柯萨奇病毒B1-6型最常见，约占半数以上，其次为埃可病毒。其他病毒如腺病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和副流感病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等均可引起心肌炎。轮状病毒是婴幼儿秋季腹泻的病原体，也可引起心肌的损害。本病发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素早期经血液循环直接侵犯心肌细胞有关，另外，病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发病有关。

【病理生理】

病变分布可为局灶性、散在性或弥漫性，多以心肌间质组织和附近血管周围单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主，少数为心肌变性，包括肿胀、断裂、溶解和坏死等变化。慢性病例多有心脏扩大、心肌间质炎症浸润和心肌纤维化形成的瘢痕组织。心包可有浆液渗出，个别发生粘连。病变可波及传导系统，甚至导致终身心律失常。

【临床表现】

1.前驱症状   在起病前数日或1~3周多有上呼吸道或肠道等前驱病毒感染史，常伴有发热、全身不适、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻和皮疹等症状。

2.心肌炎表现   轻症患儿可无自觉症状，仅表现心电图的异常；一般病例患儿表现为精神萎靡、疲乏无力、食欲缺乏、恶心呕吐、腹痛、气促、心悸和心前区不适或胸痛。重症者则暴发心源性休克、急性心力衰竭，可在数小时或数天内死亡。

体格检查：心脏大小正常或扩大，第一心音低钝，出现奔马律，安静时心动过速，伴心包炎者可听到心包摩擦音。严重时甚至血压下降，发展为充血性心力衰竭或心源性休克。

分期：

（1）急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。

（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年至1年。

（3）慢性期：进行性增大，反复心力摔机或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）血象及血沉：急性期白细胞总数轻度增高，以中性粒细胞为主；部分病例血沉轻度或中度增快。

（2）血清心肌酶谱测定：病程早期血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1）、血清谷草转氨酶（SGOT）均增高。心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高，具有高度的特异性。恢复期血清中检测相应抗体，病程中多有抗心肌抗体增高。

（3）病毒学诊断：疾病早期可从咽拭子、粪便、血液、心包液或心肌中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。

2.X线检查   透视下心搏动减弱，胸片示心影正常或增大，合并大量心包积液时心影显著增大。心功能不全时两肺呈淤血表现。

3.心电图检查   呈持续性心动过速，多导联ST段偏移和T波低平、双向或倒置，QT间期延长，QRS波群低电压。心律失常以期前收缩为多见，尚可见到部分性或完全性突房、房室或室内传导阻滞。

【治疗要点及预后】

本病为自限性疾病，目前尚无特效治疗，主要是减轻心脏负担，改善心肌代谢和心功能，促进心肌修复。

1.休息   减轻心脏负担。

2.保护心肌和清除自由基的药物治疗

（1）大剂量维生素C和能量合剂：维生素C有清除自由基的作用，可改善心肌代谢及促进心肌恢复，对心肌炎有一定疗效。剂量为每日100～200mg/kg，以葡萄糖稀释成10%~25%溶液静脉注射，每日1次，疗程3~4周。病情好转可改维生素C口服。能量合剂有加强心肌营养、改善心肌功能的作用，常用三磷酸腺苷20mg、辅酶A50U、胰岛素4～6U及10%氯化钾8ml溶于10%葡萄糖液250ml中静脉滴注，每日或隔日1次。

（2）辅酶Q10：有保护心肌和清除自由基的作用，1mg/（kg·d），分两次口服，疗程3个月以上。

（3）1，6二磷酸果糖（FDP）：可改善心肌细胞代谢，150~250mg/（kg·d）静脉滴注，疗程1~3周。

（4）中药：在常规治疗的基础上加用丹参或黄芪等中药。

3.应用肾上腺皮质激素   激素有改善心肌功能、减轻心肌炎性反应和抗休克作用，一般病程早期和轻症者不用，多用于急重病例，常用泼尼松，每日1~1.5mg/kg口服，共2~3周，症状缓解后逐渐减量至停药。对于急症抢救病例可采用静脉滴注，如地塞米松每日0.2~0.4mg/kg，或氢化可的松每日15~20mg/kg。

4.应用丙种球蛋白   丙种球蛋白用于重症病例，2g/kg，单剂24小时静脉缓慢滴注。

5.控制心力衰竭   强心药常用地高辛或毛花苷丙，由于心肌炎时对洋地黃制剂比较敏感，易中毒，故剂量应偏小，一般用有效剂量的2/3即可。重症患儿加用利尿剂时，尤应注意电解质平衡，以免引起心律失常。

6.救冶心源性休克   静脉大剂量滴注肾上腺皮质激素或静脉推注大剂量维生素C常可取得较好的效果，如效果不满意可应用调节血管紧张度的药物如多巴胺、异丙肾上腺素和间羟胺等加强心肌收缩、维持血压和改善微循环。

多数患儿预后良好，病死率不高。半数经数周或数月后痊愈。少数重症暴发病例，因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常在数小时或数天内死亡。部分病例可迁延数年，仅表现为心电图或超声心动图改变。

【常见护理诊断/问题】

1.活动无耐力   与心肌收缩力下降，组织供氧不足有关。

2.潜在并发症：心律失常、心力竭、心顷源性休克。

【护理措施】

1.休息   急性期卧床休息，至体温稳定后3~4周，基本恢复正常时逐渐增加活动量。恢复期继续限制活动量，一般总休息时间不少于6个月。重症患儿心脏扩大者、有心力衰竭者，应延长卧床时间，待心衰控制、心脏情况好转后再逐渐开始活动。

2.严密观察病情，及时发现和处理并发症

（1）密切观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温和血压变化。有明显心律失常者应进行连续心电监护，发现多源性期前收缩、频发室性期前收缩、高度或完全性房室传导阻滞、心动过速、心动过缓时应立即报告医生，釆取紧急处理措施。

（2）胸闷、气促、心悸时应休息，必要时给子吸氧。烦躁不安者可根据医嘱给予镇静剂。有心力衰竭时置患儿于半卧位，尽量保持其安静，静脉给药应注意点滴的速度不要过快，以免加重心脏负担。使用洋地黄时剂量应偏小，注意观察有无心率过慢，出现新的心律失常和恶心、呕吐等消化系统症状，如有上述症状暂停用药并及时与医生联系处理，避免洋地黄中毒。

（3）心源性休克使用血管活性药物和扩张血管药时，要准确控制滴速，最好能使用输液泵，以避免血压过大的波动。

3.健康教育   对患儿及家长介绍本病的治疗过程和预后，减少患儿和家长的焦虑和恐惧心理。强调休息对心肌炎恢复的重要性，使其能自觉配合治疗。告知他们预防呼吸道感染和消化道感染的常识，疾病流行期间尽量避免去公共场所。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿和家长了解药物的名称、剂量、用药方法及其副作用。嘱咐患儿出院后定期到门诊复查。