支气管哮喘

导入情境与思考

患儿，男，4岁，因“咳嗽、咳痰1天、喘息3小时”入院。

患儿1天前无明显的诱因出现打喷嚏、流眼泪、咳嗽、咳白痰，未引起家长注意。3小时前在咳嗽后出现喘息，遂到医院门诊就诊。门诊以“儿童支气管哮喘”收治入院。

患儿婴儿期有湿疹史；既往有反复咳嗽、喘息史，以冬春季节多发。

体格检查：T36.8℃，P110次/分，R36次/分。患儿精神状态尚可，胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊两肺呼吸音减弱，可闻及广泛呼气相孝鸣音。

辅助检查：WBC10×109，N0.75，E 0.06。胸片显示：双肺透亮度增加。

问题：

1.该患儿哪些症状、体征和辅助检查提示支气管哮喘的可能？

2.该患儿目前存在的主要护理诊断/问题是什么？

3.针对该患儿应采取哪些护理措施？

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。儿童哮喘如诊治不及时，随病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑，因此早期防治至关重要。

我国完成的3次全国性0～14岁城市儿童哮喘流行病学调查结果显示，从1990年至2010年的20年间，城市儿童哮喘患病率从1990年的1%左右上升至2010年的3.02%，个别地区的患病率已高达7.57%，接近了发达国家的水平。

【病因】

尚未完全清楚。遗传过敏体质（特异反应性体质）与本病有密切的关系，多数患儿有婴儿湿疹、过敏性鼻炎或和食物（药物）过敏史，部分患儿伴有轻度免疫缺陷。本病为多基因遗传病，80%～90%患儿发病于5岁以前，25%~50%的患儿有家族史，同时哮喘的形成和反复发作又受环境因素的综合作用。目前认为哮喘的发病机制与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传因素等密切相关。可诱发哮喘症状的常见危险因素包括：

1.室内变应原   包括尘螨、动物变应原、蟑螂变应原和真菌。室内地毯、空调及或加湿器等成为变应原的理想栖息地。

2.室外变应原   主要包括花粉和真菌。其中蒿草为我国强致敏花粉，可引起较重的季节性过敏性鼻炎和哮喘发作。

3.食入过敏原   异体蛋白的摄入，如鱼、虾、蛋、奶和花生等。

4.药物   阿司匹林和其他非甾体类抗炎药物是引起哮喘的危险因素。

5.呼吸道感染病原体   呼吸道病毒感染是诱发儿童反复哮喘的重要病因。其次肺炎支原体和肺炎衣原体感染也与哮喘发作密切相关。

6.运动   运动可引起哮喘儿童气流受限而有哮喘症状的短暂发作，是哮喘最常见的触发因素。

7.情绪激动   大哭、大笑、生气或惊恐等极度情绪表达可引起过度通气，是哮喘发作的触发因素。

8.其他   空气寒冷，干燥，强烈气味（被动吸烟），化学制剂、职业粉尘和气体，呼吸道疾病（鼻窦炎、鼻息肉）等，都与哮喘发作有关。

【发病机制】

哮喘的发病机制复杂，主要为慢性气道炎症、气流受限及气道高反应性。气道的慢性炎症是哮喘的本质，以肥大细胞的激活、嗜酸细胞与活化T淋巴细胞浸润、许多炎性介质产生为特点。哮喘发作时有4种原因致气流受限，即急性支气管痉挛、气道壁肿胀、慢性黏液栓形成、气道壁重塑。

有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导下，浆细胞产生IgE，后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，钙离子进入肥大细胞内，细胞释放组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应。更常见的是部分患儿在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应，是气道变应性炎症的结果。此时，支气管壁内（以及支气管肺泡灌洗液内）有大量炎性细胞（巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等），释放出多种炎性介质，如白三烯、前列腺素、血栓素及血小板活化因子等，引起微小血管渗漏、支气管黏膜水肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞气道，有的甚至形成黏液栓，导致通气障碍和气道高反应性。气道变应性炎症还表现在气道上皮损伤，神经末梢暴露，受炎性因子作用后，释放神经肽、P物质等，进一步加重黏膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉。

气道高反应性是哮喘的基本特征之一，指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性。气道炎症通过气道上皮损伤、细胞因子和炎症介质的作用引起气道高反应性。

【临床表现】

哮喘的典型症状是反复喘息、气促、胸闷或咳嗽，呈阵发性反复发作，以夜间和（或）晨起为重。婴幼儿起病较缓，发病前1~2天常有上呼吸道感染；年长儿大多起病较急，且多在夜间发作。发作前常有刺激性干咳、喷嚏、流泪、胸闷等先兆症状，随后出现咳嗽、喘息，接着咳大量白色黏痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣声。重者烦躁不安，面色苍白，鼻翼扇动，口唇及指甲发绀，呼吸困难，甚至大汗淋漓，被迫采取端坐位。体检可见桶状胸、三凹征，同时颈静脉显著怒张。叩诊如呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿；听诊呼吸音减弱，全肺可闻哮鸣音及干性音。发作间歇期多数患儿可无任何症状和体征。

不典型症状可表现为运动或体力劳动时乏力、气促或胸闷。婴幼儿在哭闹或玩闹后出现喘息或喘鸣音，或仅有夜间和清晨的咳嗽。儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即咳变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。

哮喘发作一般可自行或用平喘药物后缓解。若哮喘严重发作，经合理应用缓解药物后仍有严重或进行性呼吸困难者，称作哮喘危重状态（哮喘持续状态）。此时，由于通气量减少，两肺几乎听不到呼吸音，称“闭锁肺”，是支气管哮喘最危险的体征。随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱无力，甚至死于急性呼吸衰竭。反复发作者，常伴营养障碍和生长发育落后。

【预后】

本病预后较好，约70%～80%病例到成年期后症状体征完全消失，部分可留有轻度肺功能障碍。

【辅助检查】

1.外周血   嗜酸性粒细胞可增高在6%以上，直接计数在（0.40～0.60）×109/L。

2.肺功能测定   适用于5岁以上患儿。第一秒用力呼气量（FEV1）及呼气峰流速（PEF）值均降低。FEV1＜70%～75%提示气流受限，比值越低受限程度越重。若FEV1测定有气流受限，吸入支气管扩张剂15～20分钟后 FEV1增加12%或更多，表明可逆性气流受限，是诊断支气管哮喘的有利依据。呼气峰流速（PEF）的日间变异率是诊断哮喘及判断严重程度的重要指标，如PEF日间变异率≥13%有助于确诊为哮喘。

3.胸部X线检查   无合并症的患儿X线大多无特殊表现。重症哮喘或婴幼儿哮喘急性发作时，可见两肺透亮度增加或肺气肿表现。

4.特异性过敏原诊断   用变应原做皮肤试验有助于明确过敏原，是诊断变态反应的首要手段。血清特异性IgE测定可了解患儿过敏状态。痰或鼻分物查找酸细胞可作为哮气道炎症指标。

【诊断标准】

1.儿童哮喘诊断标准   中华医学会儿科分会呼吸学组2008年修订的儿童哮喘诊断标准：

（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和/或清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所致的喘息、咳嗽、气促和胸阅。

（5）临床表现不典型者（如无明显息或哮鸣音）应至少具备以下1项：

1）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇( salbutamo)〕15分钟后FEV1增加≥12%；②抗感染治疗后肺通气功能改善：给予吸入性糖皮质激素和/或抗白三烯药物治疗4~8周后，FEV1增加≥12%.

2）支气管激发试验或运动激发试验阳性。

3）PEF每日变异率（连续监测2周）≥13%。

符合第（1）~（4）条或第（4）、（5）条者。可以诊断为哮喘。

2.咳嗽变异性哮喘诊断标准   咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据为：

（1）咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主。

（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。

（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。

（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽.

（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%。

（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，,或变应原检测阳性。

以上（1）~（4）项为诊断基本条件。

【分期】

哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期三期。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

【治疗要点】

冶疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。急性发作期：重点是抗炎、平喘，以便快速缓解症状；慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，应重视哮喘防治教育、避免接触变应原、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等方面在哮喘长期管理中的作用。

治疗目标：①达到并维持症状的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③使肺功能水平尽量接近正常；①预防哮端急性发作；⑤避免因哮嘲药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。

（一）去除病因

避免接触过敏原，去除各种诱发因素，积极治疗和清除感染病灶。

（二）急性发作期治疗

主要是解痉和抗炎治疗。用药物级解支气管痉挛，减轻气道黏膜水肿和炎症，减少黏痰分泌。

1.β2受体激动剂   β2受体激动剂是目前最有效、临床应用最广的支气管舒张剂。根据维持时间长短可分为短效和长效两大类。吸入型速效受体激动剂可维持4~6小时，是缓解哮喘急性症状的首选药物。严重发作时可第1小时每20分钟吸入1次，以后每2～4小时重复吸入。常用药物有沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵）、特布他林（terbutaline，喘康速）等。

知识链接

吸入型药物装置的选择

吸入型药物装置的正确选择，可使吸入药物以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活。全身不良反应较轻，是哮喘治疗的最有效药物，适用于任何年龄患儿。其治疗效应与吸入器的选择和儿童正确使用的能力有关。吸入方法因年龄而异，医护人员应根据患儿的年龄选用适合的吸入器具，并训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药效。

＜2岁：用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气作动力，通过雾化器吸入雾化溶液。

2～5岁：除应用雾化吸入外，亦可采用带有活瓣的面罩储雾罐或气雾吸入器辅助吸入压力定量气雾剂。

6～七岁：亦可用旋碟式吸入器，涡流式吸入器或旋转吸入器吸入干粉。

＞7岁：已能使用PMDI但常有技术错误，用时指导吸入方法十分重要。

2.糖皮质激素   病情较重的急性病例应给予口服泼尼松短程治疗1~7天。严重哮喘发作时，可静脉应用就珀酸氢化可的松或氢化可的松，或甲泼尼龙。极严重病例需在短期内（3~5天）使用较大剂量糖皮质激素，最好应用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。一般不主张长期口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。

3.茶碱类药物   可舒张支气管平滑肌，并可强心、利尿、扩张冠状动脉。静脉滴注氨茶碱可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗，而不单独用于治疗哮喘。茶碱类药物滴注速度不能太快，以免引起心律失常、血压下降等不良反应。需检测茶碱的血药浓度，注意其不良反应。

4.抗胆碱药物   抑制迷走神经释放乙酰胆碱，使呼吸道平滑肌松弛。常用的吸入型抗胆碱药如溴化异丙托品，其不良反应少，长期使用不易产生耐药，但比β2受体激动剂的作用弱，起效慢。可与β2受体激动剂联合吸入。

（三）哮喘慢性持续期治疗

1.吸入型糖皮质激素   局部吸入糖皮质激素是目前哮喘长期控制的首选药，也是最有效的抗炎药物。通过吸入，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，不良反应少。通常需长期规范吸入1～3年甚至更长的时间才能起到治疗作用。临床常用的有布地奈德、丙酸倍氨米松、丙酸氟替卡松。每3个月应评估病情对治疗方案进行调整。

2.白三烯调节剂   具有舒张支气管平滑肌，预防和减轻黏膜炎性细胞浸润等作用。常用的有孟鲁司特和扎鲁司特。该药耐受性好，副作用少，服用方便。

3.缓释茶碱   主要是协助吸入型糖皮质激素抗炎。口服茶碱与糖皮质激素、抗胆碱药有协同作用，但须慎与口服β2受体激动剂联合应用，因易诱发心律失常，如欲两药合用应减少剂量。

4.长效β2受体激动剂   常用的有福莫特罗、沙美特罗、班布特罗等。

5.肥大细胞膜稳定剂   常用的药物是色甘酸钠，用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘，副作用少。

6.全身性糖皮质激素   仅在哮喘慢性持续期分级为重度持续患儿、长期综合治疗效果不佳的情况下短期使用。

（四）哮喘持续状态的治疗

给氧，补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量全身应用糖皮质激素可在2~3天内控制气道炎症。亦可静脉滴注氨茶碱、吸入受体激动剂、肾上腺素皮下注射，以缓解支气管痉挛。严重的持续性呼吸困难者可给予机械呼吸。

（五）预防复发

避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素。吸入维持量糖皮质激素，控制气道反应性炎症，是预防复发的关键。此外，特异性的免疫治疗，可使机体对过敏原产生耐受性。

【常见护理诊断/问题】

1.低效性呼吸型态   与支气管痉挛、气道阻力增加有关。

2.清理呼吸道无效   与呼吸道分泌物黏稠、体弱无力排痰有关。

3.焦虑   与哮喘反复发作有关。

4.知识缺乏：缺乏有关哮喘的防护知识。

【护理措施】

慢性持续期主要是教育患儿及家长掌握哮喘的基本防治知识，提高用药的依从性,避免各诱发因素，巩固治疗效果。急性期的护理措施如下：

1.环境与休息   保持室内空气清新，温湿度适宜，避免有害气味及强光的刺激。给患儿提供一个安静、舒适的环境以利于休息，护理操作应尽可能集中进行。

2.维持气道通畅，缓解呼吸困难

（1）使患儿采取坐位或半卧位，以利于呼吸；给予鼻导管或面罩吸氧，定时进行血气分析及时调整氧流量，保持PoO2在70~90mmHg（9.3~12.0kpa）。

（2）遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，观察其效果和副作用。

（3）给予雾化吸入，以促进分泌物的排出；对痰液多而无力咳出者，及时吸痰。

（4）保证患儿摄入足够的水分，以降低分泌物的黏稠度，防止痰栓形成。

（5）有感染者，遵医嘱给予抗生素。

（6）教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。

3.密切观察病情变化   监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。若出现意识障碍、呼吸衰竭等及时给予机械呼吸。若患儿出现发绀、大汗、心率增快、血压下降、呼吸音减弱等表现，应及时报告医生并共同抢救。

4.做好心理护理   哮喘发作时，守护并安抚患儿，鼓励也儿将不适及时告诉医护人员，尽量满足患儿合理的要求。允许患儿及家长表达感情；向患儿家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后，指导他们以正确的态度对待患儿，并发挥患儿的主观能动性。采取措施缓解患儿的恐惧心理。

5.健康教育

（1）指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能：在执行呼吸运动前，应先清除呼吸道分泌物。

①腹部呼吸运动方法：平躺，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚平放；用鼻连续吸气并放松上腹部，但胸部不扩张；缩紧双唇，慢慢吐气直到吐完；重复以上动作10次。②向前弯曲运动方法坐在椅上，背伸直，头向前向下低至膝部，使腹肌收缩；慢慢上升躯干并由鼻吸气，扩张上腹部；胸部保持直立不动，由口将气慢慢吹出。③胸部扩张运动：坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下助骨上；吸气，扩张下助骨，然后由口吐气，收缩上胸部和下胸部；用手掌下压助骨，可将肺底部的空气排出；重复以上动作10次。

（2）介绍用药方法及预防知识：指导家长给患儿增加营养，多进行户外活动，多晒太阳，增强体质，预防呼吸道感染；指导患儿及家长确认哮喘发作的诱因，避免接触可能的过敏原，去除各种诱发因素（如避免寒冷刺激、避免食入鱼虾等易致过敏的蛋白质等）；教会患儿及家长对病情进行监测，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当的处理方法；教会患儿及家长选用长期预防与快速缓解的药物，正确、安全用药（特别是吸入技术），掌握不良反应的预防和处理对策；在适当时候及时就医，以控制哮喘严重发作。

哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。