新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是围生期的多种致病因素导致的肠道疾病，多在出生后2周内发病，严重威胁新生儿的生命。近年来发病率有所增加，常见于未成熟儿。临床上以腹胀、呕吐、便血为主要表现，腹部X线平片以肠道充气、肠壁囊样积气为特点。随着对该病认识的加深及静脉营养的应用，死亡率有所下降。

【病因和发病机制】

发病原因至今尚未明了，可能与下列因素有关：

1.早产   早产儿肠道功能发育不成熟，胃酸水平低，肠蠕动弱，肠道通透性高，SIgA低下，利于细菌侵入肠壁繁殖。

2.肠道缺血和缺氧   新生儿窒息、缺氧、呼吸窘迫、先天性心脏病、低体温、换血、严重感染、腹泻、血液浓缩以及呼吸衰竭等引起低氧血症或低血容量休克，使血压下降，心搏出量减少。机体为保证脑、心等重要器官的供血，体内血液重新分配，致肠道、皮肤，肾脏供血减少。由于肠道缺血，肠道分泌保护性黏液减少而引起肠黏膜损伤，使肠道内细菌侵入而坏死。

3.喂养因素   本病多发生于人工喂养的早产儿。由于免疫球蛋白A（IgA）主要来自母乳，因此人工喂养儿肠道黏膜缺乏IgA的保护，利于病菌生长与繁殖。另一方面，人工喂养儿奶配方渗透压高于460mOsm/L时，大量的液体必由血循环转入肠腔，影血容量和肠系膜的灌注，导致肠道缺血，引起肠黏膜的损伤。

4.感染   坏死性肠炎与感染有关，病原多为细菌，以产气杆菌、大肠埃希菌、沙门菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等为主。另一方面，临床上也有部分病例在患流行性腹泻时或无任何诱因下发生本病。

【临床表现】

多见于早产儿和小于胎龄儿,常有室息史。于生后4~10天发病，早期出现反应差、拒食、呕吐、腹胀、腹泻和便血等表现。轻症仅有中度腹胀，可无呕吐，大便2～3次/天，稀薄，颜色深或带血，隐血试验阳性。重症腹胀明显，可见肠型，大便如果酱样或柏油样，或带鲜血有腥臭味。若不积极治疗，病情急剧恶化，患儿面色苍白、四肢发凉、体温不升、代谢性酸中毒、黄疸加深、呼吸不规则、心率减慢。严重者出现休克、DIC、肠穿孔、腹膜炎等。

【辅助检查】

X线显示肠道充气，有多个液平面，具有特征性的肠壁囊样积气，肠壁炎症、局限性坏死。可见多个小气泡或线状气体阴影沿肠管排列。严重病例者门静脉有气体阴影。肠穿孔时可见膈下游离气体形成气腹。

【治疗要点】

1.禁食   一经确诊立即禁食，同时进行胃肠减压，定期抽出胃液。轻者禁食5~7天，重者10~14天。当腹胀消失，大便隐血试验阴性可试进食。

2.静脉供给液体和高营养液   禁食或进食不足时，应补充液体和其他营养液。有条件者可输全血、血浆或白蛋白。根据日龄和失水量补充。热量每日50～100kcal/kg（209.2~418.4kJ/kg）。在长期补液过程中，根据需要补充钾、钠、氯、钙等电解质。

3.抗生素   根据细菌培养和药敏试验选择。

4.对症治疗   合并休克、DC时,给予相应治疗。

5.手术治疗   经内科治疗无效，或有肠穿孔、腹膜炎、明显肠梗阻时，应做手术治疗。

【常见护理诊断/问题】

1.体温过高   与细菌毒素有关。

2.腹胀   与肠壁组织坏死有关

3.腹泻   与肠道炎症有关

4.体液不足   与液体丢失过多及补充不足有关。

【护理措施】

1.监测体温   根据监测的体温结果给予相应的物理降温或药物降温。

2.减轻腹胀、腹痛，控制腹泻

（1）立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时应头侧向一侧，及时清除呕吐物，保持皮肤及床单元清洁。记录呕吐物的色、质及量。做好口腔护理。

（2）遵医嘱给予抗生素控制感染。

3.密切观察病情

（1）当患儿表现为脉搏细速、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生组织抢救。迅速补充有效循环血量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量及营养。

（2）仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量,了解大便变化过程。及时、正确留取大便标本送检。每次便后用温水洗净臀部涂油膏等,减少大便对皮肤刺激，保持臀部皮肤的完整性。

4.补充液体，维持营养

（1）恢复喂养：禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始只喂开水或5%葡萄糖水。喂2~3次后，如无呕吐或腹胀，再喂乳汁，以母乳为佳，若喂牛乳，从1:1浓度开始，初为3~5ml，以后每次递增2ml，逐渐增加浓度及奶量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大便情况，发现异常立即与医生取得联系。

（2）补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排滴速；准确记录24小时出入量。

5.健康教育   帮助家长掌握有关饮食的控制、皮肤和口腔卫生等的护理知识，并使家长了解病情，取得他们的理解和配合。