新生儿胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，由于胎儿缺氧，出生后常伴缺氧缺血性脑病、颅内出血等多系统损害。足月儿和过期产儿多见。

【病因和发病机制】

胎儿在宫内或分娩过程中发生室息和急性或慢性低氧血症时，血流重新分布，肠道与皮肤血流量减少，致使肠壁缺血痉挛、肛门括约肌松弛面排出胎粪。活产儿中胎粪污染羊水的发生率约为12%~21.9%。缺氧对胎儿呼吸中枢的刺激使呼吸运动由不规则而逐渐发生强有力的喘息，将胎粪吸入鼻咽及气管内，而胎儿娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道内的胎粪吸入肺内。气道内的黏稠胎粪造成机械性梗阻，引起阻塞性肺气肿和肺不张，导致肺泡通气-血流灌注平衡失调；小气道内的活瓣性阻塞更易导致气胸、间质性肺气肿或纵隔气肿，加重通气障碍，产生急性呼吸衰竭。胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺激作用，以及随后的继发感染均可引起肺组织化学性、感染性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒。重症病例由于严重缺氧和酸中毒可导致新生儿持续肺动脉高压。

【临床表现】

患儿病情轻重差异很大。羊水吸入较少者出生时可无症状或症状较轻；胎粪大量吸入者可致死胎或生后不久死亡。分婉时可见羊水中混有胎粪。多数患儿在生后数小时出现呼吸急促（呼吸频率>60次/分）、呼吸困难、鼻翼扇动、呻吟、三凹征、胸廓饱满、发绀。两肺先有鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如临床症状突然恶化则应怀疑气胸的发生，胸部摄片可确诊。

严重胎粪吸入和急性缺氧患儿常有意识障碍、颅压增高、惊厥等中枢神经系统症状以及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和肺出血等表现。

长期低氧血症和混合性酸中毒使肺动脉阻力增高，右心压力增加，导致卵圆孔水平的右向左分流；同时又可使处于功能性关闭或未闭的动脉导管重新成保持开放，导致动脉导管水平的右向左分流。使低氧血症和混合性酸中毒进一步加重，形成恶性循环，即新生儿持续肺动脉高压。持续性肺动脉高压因有大量右向左分流，除引起严重青紫外，还可出现心脏扩大、肝大等心衰表现。

【治疗要点】

1.尽快清除吸入物，保持呼吸道通畅   胎儿娩出立即用喉镜进行气管内插管，并通过气管内导管进行吸引。

2.对症治疗

（1）给氧：维持PaO2在60~80mmHg（7.9~10.6kPa）。根据缺氧程度选择鼻导管、面罩或机械通气。

（2）纠正酸中毒，维持正常循环：用 NaHCO3纠正酸中毒，保持动脉血pH>7.4，特别是并发肺动脉高压的新生儿。维持正常血糖与血钙水平。如患儿出现低血压或灌注不良，应予以扩容并静脉点滴多巴胺。对并发脑水肿、肺水肿或心力衰竭者，应限制液体入量。

（3）抗生素使用：有继发细菌感染者,根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果应用抗生素，不主张预防性应用抗生素。

（4）气胸治疗：并发气胸时作胸腔闭式引流，紧急状态下直接穿刺抽吸。

（5）NO吸入治疗：对于持续性肺动脉高压患儿可选择NO吸入治疗。NO是一种选择性的肺血管扩张剂，能够降低肺动脉高压，同时在不影响全身血压的情况下增加氧合。

【常见护理诊断/问题】

1.清理呼吸道无效   与胎粪吸入有关。

2.气体交换受损   与气道阻塞、通气障碍有关。

【护理措施】

1.清理呼吸道   患儿入院后必须首先彻底清理呼吸道。先吸尽口鼻腔的污染羊水和黏液，然后经口气管插管，吸出气管内的污染羊水，再通过气管插管从气管内注入37℃无菌生理盐水0.5～1ml，加压给氧30秒，变换体位进行背部叩击振动肺部，用吸引器吸出冲洗液，如此反复至冲洗干净。如果尚未清除呼吸道，尽量不子气道加压通气，因为胎粪吸入后先停留在大气道，如果先予正压通气，胎粪会进入小气道，引起气道阻塞及肺内化学性炎症。

2.NO吸入的护理   NO本身为一种自由基，大剂量吸入对肺有直接损伤作用。故NO吸入时应持续监测NO浓度，并设置高限及低限报警值。由于NO吸入时半衰期短，仅数秒钟，故使用时应保持持续吸入。在进行NO吸入治疗时，护士应该正确连接呼吸机管路，吸入期间严密监测患儿的心率、心律、呼吸、动脉血压以及血氧饱和度。积极评价NO吸入对患儿氧合作用的影响，及时发现NO吸入潜在并发症。

3.机械通气过程的气道护理   掌握正确的翻身、叩背、吸痰方法。翻身、叩背、吸痰时2人同时进行操作配合，注意各管道连接，防止出现导管脱管、移位、打折、堵塞等现象。翻身时动作轻柔，保持头、颈和肩在一条直线上活动，使气道通畅。吸痰前先叩背2~5分钟，叩背时用软面罩叩击，叩背同时一手固定患儿头颈部，以减少头部晃动，对于早产儿尽量避免叩背，防止颅内出血等发生。吸可采用密闭式吸法，此法可以有效地稳定患儿的血氧饱和度，改善缺氧状态，增加患儿对吸痰的耐受性，吸痰时按照“由浅至深，先口后鼻”的原则。吸痰管管径要小于气管插管内径的1/2，吸痰时间不超过15秒/次，吸引负压不应超过100mmHg。注意翻身、叩背及吸痰前后提高氧浓度10%～15%，吸入30～60秒，观察患儿面色及SaO2，防止发生缺氧。吸痰后安抚患儿至安静。

4.病情观察   使用多功能心电监护仪，监测患儿心率、呼吸、血压、SaO2变化。密切观察患儿呼吸频率、节律、深浅度、胸廓起伏状态，自主呼吸与呼吸机是否同步。胎粪吸入合并持续性肺动脉高压患儿由于严重缺氧、酸中毒和正压通气等综合因素使心肌功能受损，易发生低血压甚至休克，因此，除每小时监测生命体征外，需密切观察足背动脉搏动、四肢末梢灌注、尿量等循环系统症状。注意保暖，将患儿放置辐射床上，使体温稳定于36.5～37.5℃，防正体温波动过大，加重心血管功能紊乱。如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时，提示可能合并心力衰竭，应立即吸氧，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度；如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫加重时，有合并气胸或纵隔气肿的可能，应立即做好胸腔穿刺及胸腔闭式引流准备。

5.健康教育  向家长讲述疾病的有关知识和护理要点，及时让家长了解患儿的病情，做好家长的心理护理。