新生儿颅内出血
新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage of the newborn）主要因缺氧或产伤引起，早产儿发病率较高，是新生儿早期的重要疾病与死亡原因。预后较差。
【病因和发病机制】
1.产伤性颅内出血 分娩过程中胎头所受压力过大、局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致大脑镰、小脑幕撕裂而致硬脑膜下出血；脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。
2.缺氧缺血性颅内出血 ①缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血。②缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑血流，当体循环压力升高时，脑血流量增加而致毛细血管破裂。相反，在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。③≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺乏胶原组织支撑，小毛细管脆弱，当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血，脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩散到白质致脑实质出血。
3.其他 不适当地输注高渗液体、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，也是引起出血的一个原因。此外，一些出血性疾病也可引起新生儿颅内出血。
【临床表现】
（一）常见症状
颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关。一般生后1~2天内出现。常见症状：
1.意识形态改变 如激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等。
2.眼症状 如凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等。
3.颅内压增高表现 如脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等。
4.呼吸改变 出现增快、减慢、不规则或暂停等。
5.肌张力改变 早期肌张力增高以后减低。
6.瞳孔 不对称，对光反应差。
7.其他 黄疸和贫血。
（二）各类型颅内出血的特点
1.硬脑膜下出血（subdural hemorrhage，SDH） 多数为产伤所致，天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止而死亡；亚急性者，在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。
2.原发性蛛网膜下腔出血（rimary subarachnoid Hemorrhage，SAH） 出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症。少量出血者可无症状；大量出血者常于短期内死亡。
3.脑室周围-脑室内出血（periventricular- intraventricular hemorrhage，PVH-IVH） 多见于早产儿。根据头颅CT图像分为4级：I级:脑室管膜下出血；Ⅱ级：脑室内出血，无脑室扩大；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。大部分在出生3天内发病，最常见症状为拥抱反射消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。小量I、Ⅱ级出血可无症状，预后较好；Ⅲ、Ⅳ级出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷，瞳孔固定，对光反应消失，惊厥及去大脑强直状态，血压下降，心动过缓，呼吸停止而死亡。部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重。有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。
4.小脑出血（intracerebellar hemorrhage，ICH） 多发生在胎龄<32周的早产儿,常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停、心动过缓，最后因呼吸衰竭而死亡。
【辅助检查】
脑脊液检查、影像学检查、CT和B超等有助于诊断和判断预后。
【治疗要点】
1.止血 可选择使用维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）和立止血等。
2.镇静、止惊 选用地西泮、苯巴比妥等。
3.降低颅内压 有颅内高压者可选用呋塞米。如有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气等，可使用甘露醇，剂量根据病情决定。
4.应用脑代谢激活剂 出血停止后，可给予胞二磷胆碱、脑活素静脉滴注，10～14天为1疗程。恢复期可给吡拉西坦（脑复康）。
5.外科处理 足月儿有症状的硬脑膜下出血，可用腰穿针从前囱边缘进针吸出积血。脑积水早期有症状者可行侧脑室穿刺引流，进行性加重者行脑室-腹腔分流
【常见护理诊断/问题】
1.潜在并发症：颅内压升高。
2.低效性呼吸型态 与呼吸中枢受损有关。
3.有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关
4.体温调节无效 与体温调节中枢受损有关。
【护理措施】
1.密切观察病情，降低颅内压
（1）严密观察病情，注意生命体征、神态、瞳孔变化。密切观察呼吸型态，及时清除呼吸道分泌物。并避免外界因素阻碍患儿气道的通畅。仔细耐心观察惊厥发生的时间、性质。及时记录阳性体征并与医生取得联系。
（2）保持绝对静卧，抬高头部，减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激、减少反复穿刺，防止加重颅内出血。
2.合理用氧 根据缺氧程度予用氧，注意用氧的方式和浓度，足月儿血氧饱和度维持在85%～98%，早产儿维持在88%~93%，防止氧浓度过高或用氧时间过长导致的氧中毒症状。呼吸衰竭或严重的呼吸暂停时需气管插管、机械通气并做好相关护理。
3.维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外床、暖箱或热水袋保暖。
4.喂养护理 出血早期禁止直接哺乳，防止因吸奶用力或呕吐而加重出血。可用奶瓶喂养，当患儿出现恶心、呕吐则提示颅内压增高。注意观察患儿的吃奶情况。因患儿常有呕吐及拒食，甚至吸吮反射、吞咽反射消失，故应观察患儿热量及液体摄入情况，以保证机体生理需要。脱水治疗时应密切观察患儿精神状态、囟门、皮肤弹性、尿量及颜色变化，以防脱水过度导致水电解质平衡失调。
5.健康教育 住院期间向家长讲解颅内出血的严重性以及可能会出现的后遗症。解答病情，给予安慰，减轻紧张情绪；如有后遗症，鼓励坚持治疗和随访，教会家长给患儿功能训练的技术，增强战胜疾病的信心。
