新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿室息后的严重并发症，病情重，病死率高，少数幸存者可产生永久性神经功能缺陷如智障碍、癫痫、脑性瘫痪等。

【病因】

1.缺氧   ①围生期室息；②反复呼吸暂停；③严重的呼吸系统疾病；④右向左分流型先天性心脏病等。其中围生期室息是引起新生儿缺氧缺血性脑病的主要原因。

2.缺血   ①心跳停止或严重的心动过缓；②重度心力衰竭或周围循环衰竭。

【发病机制】

缺氧缺血性脑病的发病机制与下列因素有关

1.脑血流改变   当窒息缺氧为不完全性时，体内出现器官间血液重新分布，以保证脑组织血液供应；如缺氧继续存在，这种代偿机制失败，脑血流灌注下降，遂出现第2次血流重新分布，即供应大脑半球的血流减少，以保证丘脑、脑干和小脑的血灌注量（脑内血液分流），此时大脑皮质矢状旁区和其下面的白质（大脑前、中、后动脉灌注的边缘带）最易受损。缺氧及酸中毒还可导致脑血管自主调节功能障碍，形成压力被动性脑血流，当血压升高过大时，可造成脑室周围毛细血管破裂出血；而低血压时脑血流量减少，又可引起缺血性损伤。

2.脑组织生化代谢改变   脑所需的能量来源于葡萄糖的氧化过程，缺氧时无氧糖酵解增加、乳酸堆积，导致低血糖和代谢性酸中毒；ATP产生减少，细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使钠钙离子进入细胞内，激活某些受其调节的酶，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性。

3.神经病理学改变   足月儿常见的神经病理学改变是皮质梗死及深部灰质核坏死；早产儿则脑室周围出血和脑室内出血多见，其次是白质病变，包括白质脂类沉着、星形细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。

【临床表现】

主要表现为意识改变及肌张力变化，严重者可伴有脑干功能障碍。根据病情不同可分为轻、中、重3度。

1.轻度   主要表现为兴奋、激惹，肢体及下须可出现颤动，吸吮反射正常，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥。上述症状一般在生后24小时内明显，3天内逐渐消失。预后良好。

2.中度   表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，肢体自发动作减少，可出现惊厥。前囟张力正常或稍高，拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。足月儿上肢肌张力减退较下肢重，表明病变累及矢状窦旁区；早产儿表现为下肢肌张力减退比上肢重，则是因脑室周围白质软化所致。症状在生后72小时内明显，病情恶化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反复抽搐，可留有后遗症。脑电图检查可见癫痫样波或电压改变，诊断常发现异常。

3.重度   意识不清，常处于昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停，前囟张力高，拥抱反射、吸吮反射消失，瞳孔不等大或瞳孔放大，对光反应差，心率减慢。脑电图及影像学诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。重度患儿死亡率高，存活者多数留有后遗症。

【治疗要点】

1.支持方法   ①供氧：选择适当的给氧方法，保持PaO2>50~70mmHg（6.7-9.3kPa）、PaCO2<40mmHg（5.32kPa）,但要防止PaO2过高和PaCO2过低；②纠正酸中毒：应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；③维持血压：保证各脏器的血液灌注，可用多巴胺和多巴酚丁胺；④维持血糖在正常高值：但应注意防止高血糖，因为缺氧脑组织血糖过高所造成的组织酸中毒的危害甚至比低血糖更为严重；⑤补液:每日液量控制在60～80ml/kg。

2.控制惊厥   首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，15~30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg；每日维持量为3～5mg/kg。地西泮（安定）的作用时间短，疗效快，在上述药物疗效不明显时可加用，剂量为0.1~0.3mg/kg，静脉滴注，两药合用时应注意抑制呼吸的可能性。

3.治疗脑水肿   出现颅内高压症状可先用呋塞米1mg/kg，静脉推注；也可用甘露醇，首剂0.5~0.75g/kg静脉推注，以后可用0.25~0.5g/kg，每4~6小时1次。

4.亚低温治疗   采用人工诱导方法将体温下降2~4℃，减少脑组织的基础代谢，保护神经细胞。降温的方式可以采用全身性或选择性头部降温，前者能迅速、稳定地将脑部温度降到预期的温度，但易出现新生儿硬肿症，而后者能避免其缺点，又能发挥脑保护作用。目前亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病，仅适用于足月儿，对早产儿尚不宜采用。

【常见护理诊断/问题】

1.低效性呼吸型态   与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关。

2.潜在并发症：颅内压升高、呼吸衰竭。

3.有废用综合征的危险   与缺氧缺血导致的后遗症有关。

【护理措施】

1.给氧   及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。选择合适的给氧方式，根据患儿缺氧情况，可给予鼻导管吸氧或头罩吸氧，如缺氧严重，可考虑气管插管及机械辅助通气。

2.监护   严密监护患儿的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状，观察药物反应。

3.亚低温治疗的护理

（1）降温：亚低温治疗时采用循环水冷却法进行选择性头部降温或全身降温，选择性头部降温使鼻咽部温度维持在33.5～34℃（目标温度），可接受温度为33～34℃，同时直肠温度维持在34～34.5℃。全身亚低温使直肠温度维持在33.5～34℃（目标温度），可接受温度为33～34℃。应在1～2h达到低温治疗的目标温度（33.5～34℃）。

（2）维持：达到亚低温治疗的目标温度后，转为维持治疗72h。需要连续监测体温，以了解患儿体温波动情况，维持肛温在目标温度，每2h记录一次。如果核心温度＜33℃，则虚热毯子遮盖患儿胸部/腹部直到温度回升至33℃，再移除毯子。如直肠温度低于32℃，升温的目标温度应不超过实测温度1℃。如果核心温度升高＞35℃，可试着打开保温箱或去除遮盖物，避免使用头顶辐射式取暖器作为热源。新生儿体温低于或高于目标温度以上应通知医生，并寻找和排除原因。体温高于目标温度时，检查温度探头位置，是否滑脱或过浅。检查温度探头是否存在误差，可将温度探头放置于已知温度的温水中。检查低温仪是否正工作正常。如果都没有发现问题，可将目标温度调低0.5℃。如果核心温度升高＞35℃，可试着打开保温箱或去除遮盖物，避免使用头顶辐射式取暖器作为热源，如果体温治疗仪故障或探头出现问题，尽快更新设备。

（3）复温：亚低温治疗结束后，必须给子复温。复温宜缓慢，时间>5小时，保证体温上升速度不高于0.5℃/h，避免快速复温引起的低血压，因此复温的过程中仍须肛温监测。体温恢复正常后，须每4小时测体温1次。

（4）监测：在进行亚低温治疗的过程中，给子持续的动态心电监护、肛温监测、SpO2监测、呼吸监测及每小时测量血压，同时观察患儿的面色、反应、末梢循环情况，总结24小时的出入液量，并作好详细记录。在护理过程中应注意心率的变化，如出现心率过缓或心律失常，及时与医生联系是否停止亚低温的治疗。

4.早期康复干预   对疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位。早期给予患儿动作训练和感知刺激的干预措施，促进脑功能的恢复。向患儿家长耐心细致地解答病情，以取得理解；恢复期指导家长掌握康复干预的措施，以得到家长最佳的配合并坚持定期随访。