新生儿窒息

新生儿室息（asphyxia of newborn）是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。本病是新生儿伤残和死亡的重要原因之一。国内发病率约5%～10%。

【病因】

凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起室息

1.孕母因素   孕母患有全身性疾病如糖尿病、心脏病、严重贫血及肺部疾患等；孕母妊娠期有妊高征；孕母吸毒、吸烟；孕母年龄大于35岁或小于16岁等。

2.胎盘和脐带因素   前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等；脐带受压、打结、绕颈等。

3.分娩因素   难产，手术产如高位产钳；产程中药物（镇静剂、麻醉剂、催产药）使用不当等。

4.胎儿因素   早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；先天畸形如呼吸道畸形；羊水或胎粪吸入气道；胎儿宫内感染所致神经系统受损等。

【病理生理】

1.呼吸改变

（1）原发性呼吸暂停（primary apnea）：胎儿或新生儿室息缺氧时，初起1~2min呼吸深快，如缺氧未及时纠正，旋即转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有发绀，如及时给氧或予以适当刺激，有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。

（2）继发性呼吸暂停（secondary apnea）：如缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压开始下降，肌张力消失，面色苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。

2.各器官缺血缺氧改变   窒息开始时，由于低氧血症和酸中毒，引起体内血液重新分布，即各器官间血液分流，肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命重要器官如心、脑、肾上腺等处的供血。如缺氧继续，无氧代谢使酸性产物极度增加，导致重度代谢性酸中毒。此时体内储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，心率和动脉压下降，重要器官供血减少，脑损伤发生；其他已处于缺血情况下的器官，则因血内含氧量的进一步下降而受到缺氧缺血的伤害。

3.血液生化和代谢改变   缺氧导致血PaCO2升高，pH和PaO2值降低。在窒息应激状态时，儿茶酚胶及胰高糖素释放增加，使早期血糖正常或增高；当缺氧情况持续，糖原消耗增加、贮存空虚，遂出现低血糖。应激情况下，血游离脂肪酸增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。此外，窒息酸中毒尚可抑制胆红素与白蛋白的结合，降低肝内酶的活力而致高胆红素血症；亦能引致左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症。

【临床表现】

1.胎儿缺氧（宫内窒息）   早期有胎动增加，胎儿心率增快，≥160次/分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，<100次/分，羊水被胎粪污染呈黄绿或绿色。

2.Apgar评分（表7-3）   是一种简易的临床上评价新生儿室息程度的方法。内容包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等5项；每项0~2分，总共10分，8-10分为正常，4~7分为轻度室息，0~3分为重度室息。生后1min评分可区别室息程度，5min及10min评分有助于判断复苏效果和预后。

表7-3   新生儿 Apgar评分法

3.各器官受损表现   窒息、缺氧缺血造成多器官性损伤，但发生的频率和程度则常有差异。①心血管系统：轻症时有传导系统和心肌受损：严重者出现心源性休克和心衰。②呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压，低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。③泌尿系统：急性肾衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高，肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。④中枢神经系统：主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血。⑤代谢方面：常见低血糖，电解质紊乱如低钠血症和低钙血症等。⑥消化系统：有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。缺氧还导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低，酸中毒更可抑制胆红素与白蛋白结合而使黄疸加重。

【辅助检查】

血气分析可显示呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。当胎儿头皮血pH≤7.25时提示胎儿有严重缺氧，需准备各种抢救措施。出生后应多次监测pH、PaCO2和PaO2作为应用碱性溶液和供氧的依据。根据病情需要还可选择性监测血糖、血电解质、血尿素氨及肌酐等生化指标。

【治疗要点】

1.预防及积极治疗孕母疾病。

2.早期预测   估计胎儿娩出后有窒息危险时，应充分做好准备工作，包括人员、仪器、物品等。

3.及时复苏   按 ABCDE复苏方案。A（air way）：清理呼吸道；B（breathing）：建立呼吸，增加通气；C（circulation）：维持正常循环。保证足够心搏出量；D（drug）：药物治疗；E（evaluation and environment）：评价和环境（保温）其中ABC三步最为重要，A是根本，B是关键，评价和保温贯穿于整个复苏过程。

4.复苏后处理   评估和监测呼吸、心率、血压、尿量、肤色、经皮氧饱和度及窒息所致的神经系统症状等，注意维持内环境稳定，控制惊厥，治疗脑水肿。

【常见护理诊断/问题】

1.自主呼吸障碍   与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。

2.体温过低   与缺氧以及抢救时暴露过分有关

3.焦虑（家长）   与病情危重及预后不良有关。

【护理措施】

1.复苏   新生儿窒息的复苏应由产科及新生儿科医生、护士共同合作进行。

（1）复苏程序：严格按照A→B→C→D步骤进行，顺序不能颠倒。复苏过程中严密心电监护。

A通畅气道（要求在生后15~20秒钟内完成）：①新生儿娩出后即置于远红外或其他方法预热的保暖台上；②温热干毛巾指干头部及全身，减少散热；③摆好体位，肩部以布卷垫高2～2.5cm，使颈部轻微伸仰；④立即吸净口、咽、鼻黏液，吸引时间不超过10秒，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。

B建立呼吸：①触觉刺激：拍打足底和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率>100次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察；②正压通气：触觉刺激如无自主呼吸建立或心率<100次/分，应立即用复苏器加压给氧；面置应密闭遮盖下巴尖端、口鼻，但不盖住眼睛；通气频率为40~60次/分，吸呼比1:2，压力以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。30秒后再评估,如心率>100次/分，出现自主呼吸可予以观察；如无规律性呼吸，或心率<100次/分，须进行气管插管正压通气。

C恢复循环：气管插管正压通气30秒后，心率<60次/分，应同时进行胸外心脏按压。可采用双拇指法：操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背（图7-2）；中示指法：操作者一手的中示指按压胸骨体下1/3处，另只手或硬垫支撑患儿背部（图7-3）；按压频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次，每个动作周期包括3次按压和1次人工呼吸，双人配合，耗时约2秒），压下深度为前后胸直径1/3左右（4~5cm），按压放松过程中，手指不离开胸壁；按压有效时可摸到股动脉搏动。胸外心脏按压45～60秒后评估心率恢复情况。

图7-2   复苏气囊面罩正压通气，双拇指胸外心脏按压

图7-3   复苏气面正压道气,示指、中指外心脏按压

D药物治疗：①建立有效的静脉通路；②保证药物的应用：胸外心脏按压30秒不能恢复正常循环时，遵医嘱给予1:10000肾上腺素0.1~0.3mkg，静脉推注。或0.5～1ml/kg气管内注入；如心率仍<100次/分，可根据病情酌情用纠酸、扩容剂，有休克症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺；对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者，可用纳洛酮静脉或气管内注入。

（2）复苏后监护：监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和室息所导致的神经系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。认真观察并做好相关记录。

2.保温   整个治疗护理过程中应注意患儿的保温，可将患儿置于远红外保暖床上，病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖，维持患儿肛温36.5~37.5℃.

3.家庭支持   耐心细致地解答病情，告诉家长患儿目前的情况和可能的预后，帮助家长树立信心，促进父母角色的转变。

☆学科前沿

2020版新生儿复苏（NRP）指南的改进或化

1.指南里专门增加了一段“10大知识点”段落，以更好地对NRP内容进行总结。

2.延迟脐带结扎在2015年被初次提出，2020版对这一操作进行了重申，强调了对足月儿和早产儿在没有禁忌症的情况下延迟脐带结扎。应为常规操作。不同之处在于：对于早产儿（＜28孕周），因为对大脑损伤的担忧。不推荐脐带挤压。

3.强调肾上腺素经静脉给药的有效性远远优于气管给药。

4.2015版指出，如果评分在10min为0时，应考虑终止复苏。在2020版本中，对用词、说法进行了修改，不再强调具体的分数和时间，而是提出如果有效复苏已经进行了20min后心率仍为0，应考虑停止复苏。