新生儿重症监护

新生儿重症监护

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新生儿急性疼痛的表现

新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）是治疗新生儿危重疾病的集中病室，是为了对高危新生儿进行病情的连续监护和及时有效的抢救治疗及护理而建立的，其目的是减少新生儿病死率，促进新生儿的生长发育。

（一）监护对象

1.需要进行呼吸管理的新生儿，如急慢性呼吸衰竭，需要氧疗、应用辅助通气及拔管后24小时内的患儿。

2.病情不稳定、需要急救的新生儿，如重症休克、反复惊厥、重度室息者。

3.胎龄<30周、生后48小时内，或胎龄<28周、出生体重<1500g的所有新生儿。

4.大手术后，尤其是术后24小时内的患儿，如先天性心脏病、食管气管漏、膈疝等。

5.严重器官功能衰竭及需要全胃肠外营养、换血者。

（二）患儿人院前准备及入院时护理

1.入院前准备   当接到收治危重患儿通知时，护士应预热辐射台或暖箱，准备好喉镜、气管插管、复苏器、吸引器、呼吸机及各监护设备等，责任护士检查并保证气源负压等各抢救系统运转正常。

2.人院时处理   置患儿于预热的辐射台上，连接好监护仪。需紧急处理的患儿，护士应密切配合医生进行心肺复苏、气道吸引，必要时气管插管，放置胸腔引流管，立即建立静脉输液通路等。入院时不需立即抢救的患儿，护士应按常规操作检查，如测量体重、身长、头围、血压，监测血气血糖，必要时留置胃管，做好身份标识，及时处理医嘱并据实记录。患儿入院后不论是否需要紧急处理，所有操作、检查及治疗过程中始终要注意保暖。

（三）监护内容

危重新生儿随时都有生命危险，除须认真细致观察病情外，还应利用各种监护仪器、微量快速的检测手段，进行连续不断的监护，以便及早发现病情变化，给予及时处理。

1.体温监护   新生儿出生后由于蒸发散热，体温会迅速下降，因此，需立即包裹新生儿置于已预热的远红外辐射台上或暖箱内，以体温监测仪监测患儿体温。体温监测仪通过预设定理想的皮肤温度反馈式地调节抢救台或暖箱的输出功率，以维持患儿的皮肤温度在设定的范围之内。体温监测的探头务必妥善固定，以防发生烫伤。

2.氧合状态监护   氧合状态的监测方法有经皮氧分压、经皮脉氧饱和度、动脉氧分压和动脉血氧饱和度4种。经皮脉氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）监测是临床最常使用的监测氧合状态的方法，通过测量双波长光源和光传感器间氧合和还原血红蛋白的差异得到氧饱和度值。使用SpO2监测应注意：①当患儿有严重水肿、低体温、循环不良、贫血等情况时，所测值会偏低；②不适合用于高氧血症的监测；③患儿肢体过度活动时显示的SpO2及心率常因干扰而不正确，故观察SpO2读数应在安静状态下，当心率显示与心电监护仪所显示心率基本一致时取值；④SpO2监护时必须将传感器上光源极与感光极相对，切勿将二极压绕过紧，防止皮肤受损；⑤传感器应避免蓝光直接照射，以免损伤探头。高危新生儿、吸氧的早产儿应注意监测SpO2，新生儿保持在88%～93%较为恰当，以避免因用氧过度发生早产儿视网膜病变和肺损伤。

3.心脏监护   持续监测危重儿的心电活动，发现心率、心律及波形改变，如心率急剧增加或下降、各种心律失常等。多数采用双极胸前导联，正、负、地极一般以不同颜色来区分，正极粘贴于左胸大肌下，负极粘贴于右锁骨下，地极粘贴于大腿或腋中线下胸部。当患儿心电监护心电图异常时，应结合临床和常规心电图检查进行判断。

4.血压监护   包括直接测压法和间接测压法。①直接测压法（创伤性测压法）：是经动脉插入导管，并接通传感器连续显示血压波形及血压平均值。此法较为准确，但操作复杂，并发症多，须密切观察和监测；②间接测压法（无创伤性测压法）：用传统的气囊袖带束缚上臂，接传感器，测出收缩压、舒张压、平均压和心率，能根据需要定时测量，方法简便。临床多采用无创方法进行新生儿血压监测。危重新生儿血压监测一般2~6小时/次,，对休克、失血等患儿1~2小时/次，血压测量完毕要及时取下袖带，以免影响被测上肢末梢血液循环。

5.血糖监测   新生儿期低血糖是临床最常见问题之一，故应引起临床重视。目前临床低血糖的诊断及治疗多依赖于快速纸片血糖测定法。护士在操作时注意穿刺采血手法，先按摩局部使血液充盈后再消毒，待干后再采血，切勿使用直接消毒穿刺再局部挤压的方式采血，这样会使部分组织液混入待检血液中，影响血糖监测的准确性；另外要避免在输液侧肢体末梢进行采血。新生儿低血糖的处理阈值为2.6mmol/L，治疗目标值应设为血糖≥2.8mmol/L。

6.体液、生化及血气监测   大多数新生儿生后24小时内排尿，生后24小时后未排尿或以后尿量小于1ml/（kg·h）要注意有无循环或肾功能异常等问题存在。危重新生儿容易发生内环境紊乱，及时监测电解质和血气分析可早期发现病情变化，因此危重新生儿需要每天监测尿量、体重及24小时出入液量，根据病情决定生化和血气监测的频率。

7.X线检查   有发绀、呼吸困难的患儿，需摄胸片了解心肺情况，有助于上呼吸道梗阻、胸肺及邻近组织器官病变诊断和动态监测，判断气管插管位置和机械正压通气并发症。摄片通常采用床旁方式，但需注意防护。

8.机械通气监护   机械通气的成功很大程度上取决于机械通气的监护和管理。气管导管顶端的理想位置为支气管隆突以上1~2cm或胸部X线片中第2胸椎水平。每班交接要仔细查看插管深度，发现固定不牢时，及时更换胶布重新固定，防止导管脱落。监护时应每2~4小时更换体位一次，对痰液黏稠者加强气道内湿化和吸痰，做好气道护理，防止肺不张和导管阳塞。

除气道通畅外，应确保呼吸机工作正常。应经常检查湿化瓶温度及水位、供氧压力、通气管路是否漏气等，及时准确处理各种报警。如出现异常应立即寻找和排除故障或更换呼吸机。与机械通气相关的各项操作要严格遵守无菌原则。

9.神经系统监护   注意患儿有无室息、复苏、抽搐等病史。体格检查应注意患儿的意识、哭声、反应、头围、囟门、瞳孔、肌张力、各种反射等。对产伤、窒息、惊厥和极低出生体重儿等，应常规进行头颅B超检查和振幅整合脑电图连续监测，并酌情进行头颅CT/MRI等检查。

10.肝脏功能监测   所有危重儿都需要动态监测肝脏功能。肝功能损害严重时可致多种凝血因子缺乏；胆红素过高时可出现新生儿黄疸或胆红素脑病，经皮胆红素监测无创简便，在临床应用越来越广泛，临床应结合经皮胆红素监测和血清胆红素监测，准确评估胆红素动态变化。

11.感染指标监测   新生儿特别是早产儿免疫功能差，易发生感染。发生感染时其临床早期症状、体征常常不典型，且病情发展迅速，一旦失去早期救治的时机，即可导致感染性休克、DIC等多器官功能衰竭而死亡，早期准确的判断和治疗尤为重要。尤其对存在胎膜早破、窒息、母亲产前发热等病史者，更应密切观察新生儿状态反应、喂养情况、皮肤颜色、末梢循环、体温变化、有无呼吸暂停等，并注意感染指标的监测。

进入NICU的危重新生儿往往已处于危重状态或具有多种潜在危险因素，故必须进行临床细致观察，多种仪器监护，实验室监护及其他辅助监护。其目的在于及时了解可能发生的病理情况及程度。通过监护能及时发现病情变化，早期给予干预措施，能中止或减轻病理状态的进一步发展，使机体损害降至最低程度。特别强调医生、护士在床边的直接观察和综合分析是新生儿监护环节中最重要最基本的部分。因为监护仪不能反映患儿机体的某些变化，亦无直接判断能力，只有护士守护在重危儿身旁，通过动态连续的细致观察，才能全面了解病情，通过全身系统的检查、评估，反馈患儿病情变化，为医生制订各种治疗计划提供依据，才能使各种电子监护设备在治疗危重新生儿中充分发挥作用。