1、掌握运动学习和运动再学习的概念、运动再学习方法四步骤、痉挛的概念、运动再学习的实施原则。

2、熟悉运动再学习方法的特点、使用依赖性功能重建概念、促进功能重建的因素、脑卒中患者常见的平衡问题、坐位平衡和站立平衡训练要点、站起和坐下的生物力学特点及脑卒中患者常见的平衡问题、站起和坐下的训练要点、正常平地行走站立相和摆动相的生物力学特点及脑卒中患者的行走问题、训练要点。脑卒中患者上肢功能障碍的常见问题及训练要点。

3、了解运动控制机制、运动功能重建的机制、运动学习的三个阶段理论、上运动神经元损伤综合征、从仰卧到床边坐起的训练要点、不同体位下影响平衡的因素、了解上肢常见功能活动及相关运动成分。

‍概述‍

（一）基本概念

“运动学习”方法是根据对正常人习得运动技能过程的充分认识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主动联系运动缺失成分和功能性活动，促进脑功能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。20世纪80年代初澳大利亚学者J.Carr和R.Shepherd所著的《A Motor Relearning Progammefor Stroke》（《中风病人的运动再学习方案》）一书问世，对传统的促进技术（或易化技术）提出了挑战。它将成人脑卒中后运动功能的恢复训练视为一种再学习过程。它主要以生物力学、运动学、神经学、行为学等为基础，在强调病人主动参与的前提下，以任务或功能为导向，按照科学的运动技能获得方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。

（二）运动再学习方法的特点

1、主动性

2、科学性此方法在生物力学、运动学、神经学和行为学理论的指导下，针对脑卒中患者常见的运动障碍，从床边坐起、平衡控制、站起和坐下、行走以及上肢功能等方面，通过四步骤分析制定出一套科学的训练方案。

3、针对性

4、实用性

5、系统性

‍原理和原则‍

（一）运动控制机制

1、神经网络理论

2、多系统理论

（二）运动学习的三个阶段

Fitts提出运动技能的学习过程可分为:认知期、联系期、自发期三个阶段。

（三）功能重建的机制

1、脑的可塑性

2、促进功能重建的因素①具体的而非抽象的训练项目或目标;②反复强化;③兴趣性;④挑战性;⑤社会交流性;⑥醒觉程度;⑦避免或减少损伤后的适应性改变。

（四）运动再学习方法的墓本原则

1、脑损伤后的恢复模式

脑卒中后及时有效的康复治疗可以减少患者因误用和废用导致的适应性改变，尽最大可能促进运动功能恢复。

2、运动再学习方法的基本原则

（1）限制不必要的肌肉过强收缩，以免出现异常代偿模式以及兴奋在中枢神经系统中扩散。

（2）反馈的应用对神经网络和运动控制程序的形成和优化极为重要。

（3）进行重心调整训练。

（4）训练要点:①目标明确，难度合理，及时调整，逐步增加复杂性;②训练任务的设计要与实际功能密切相关，即任务导向性训练，③闭合性与开放性训练环境相结合;④运动丧失成分的强化训练应与完整的技能训练相结合，即部分和整体训练密切配合;⑤指令明确简练，以患者最易理解的方式;⑥按运动技能学习过程设计方案，引导患者通过认知期和联系期，最终达到自发期;⑦避免“习惯性弃用”和误用性训练;⑧教育患者及其家属积极参与;⑨训练具有计划性和持续性，患者应学会自我监测方法。

（5）创造学习和促进恢复的环境。

‍脑卒中患者运动再学习方案‍

（一）从仰卧到床边坐起

 脑卒中偏瘫患者尽早坐起可以减轻后遗症的发生，但是，这部分训练不必占用过多的时间，更多的时间应该用于其他运动技能的训练。

1、生物力学特点①从仰卧到侧卧;②从侧卧到床边坐。

2、脑卒中患者常见的问题脑卒中偏瘫患者翻身转向健侧卧位时常见的问题包括:①患侧屈髓屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难;②不适当的代偿活动，如用健手将自己拉成侧卧;③不能尝试用健手将患侧上肢被动地越过身体，提示可能存在患侧忽略。从侧卧坐起常见的问题包括:①出现颈部旋转及前屈以代偿颈和躯干侧屈;②用健手拉拽代偿躯干侧屈无力;③用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这样坐起时重心易后移。

3、训练指导①从仰卧到健侧卧;②练习颈侧屈;③从侧卧坐起;④从床边坐躺下;⑤将训练转移到日常生活中。

（二）平衡

平衡能力包含三个水平，即:保持稳定的姿势，调整运动中的姿势、以及当平衡受到预料或未预料的威胁时身体作出的快速反应。

1、生物力学特点

（1）坐位平衡:正确坐位对线要点:①双脚双膝靠拢或与肩同宽;②体重平均分配;③躯干伸展，双髋屈曲，双肩在双髋的正上方;④双肩水平，头中立位。

（2）站立平衡:正确站立位对线要点:①双足自然分开;②双髋在双踝前方;③双肩正对双髋④双肩水平，头中立位;⑤躯干直立。

（3）行走平衡。

（4）站起和坐下中的平衡。

2、脑卒中患者常见的问题

（1）支撑面过宽，腿或足呈外展外旋位。

（2）重心移向健侧。

（3）身体僵硬，运动中各节段间对线异常。如坐位侧向够物时躯干前屈代替侧屈;坐位够物时双脚移动代替躯干相应节段的调整;站立向前够物时屈髋代替踝背屈;站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动;站立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步;站立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步等。

（4）使用抬起上肢的方法维持平衡，或用手支撑或抓握支撑物。

（5）动作缓慢。

（6）迈步困难，拖着脚行走。

3、训练指导

（1）坐位平衡:①头和躯干的运动;②够物活动;③拾物训练;④优化技能。

（2）站立平衡:①头和身体的运动;②够物活动;③单腿支撑，;④侧向行走;⑤拾起物体;⑥优化技能。

（三）站起和坐下

1、生物力学特点

（1）在起始位时，踝背屈15°，站起最省力。

（2）可以根据下肢伸肌肌力来调整座位高度，越高越易站起。

（3）躯干从垂直位开始屈髋前倾，可以更好地获得身体水平向前的动量，易于站起。

（4）站起时双膝双肩前移过足，然后再伸位伸膝。

（5）以臀部离开座位为界将从坐位站起过程分为伸展前期和伸展期。站起时在伸展前期和伸展期之间不要有停顿，使水平向前动量迅速转化为垂直向上动量，这样动作省力、流畅。

（6）具有一定的运动速度才会省力。

（7）为了更有效地训练，应预防软组织适应性短缩，同时提高下肢肌肉的兴奋性、力量和 协调性。

2、脑卒中患者常见的问题

（1）站起时主要由健腿负重。

（2）重心不能充分前移，如肩、膝不能前移过足，过早伸舰、伸膝，重心后移，难以站起。

（3）用躯干和头的屈曲代替屈镜、躯干前倾及膝前移，并用上肢前伸代偿向后倾倒。

（4）起始位患足不能后置，加重健侧负重倾向。

3、训练指导

（1）站起和坐下练习:①站起;②坐下。

（2）软组织牵伸:①坐位下牵伸比目鱼肌;②站立位牵伸排肠肌和比目鱼肌。

（3）激发肌肉收缩:①足后置;②躯干在能关节处前后移动。

（4）肌力训练:①负重逐渐增加的站起和坐下训练;②踏上踏板;③足跟抬起和落下。

（5）优化技能。

（四）行走

1、生物力学特

（1）独立行走所需的基本能力包括:一①下肢对身体的支撑，包括单足和双足支撑;②推动身体向前的趋动力;③具备基木的运动节律;④身体移动时的动态平衡控制;⑤具备足抬离，地面的能力;⑥具备足摆动并安全着地的能力;⑦具有一定灵活性，可以在不同的环境条件下行走。

（2）独立平地行走的基本运动成分:①站立相:能关节伸展以带动身体重心向前越过脚面，尤其在站立相末期，充分伸髋是该侧下肢摆动期启动的基础;躯干和骨盆水平侧移，正常伪4-5cm;膝关节在足跟开始着地时屈曲约15°，以缓冲身体的重量和动量，随后伸直，在足证离地前屈曲35°-40°;踝关节背屈以便脚跟着地，跖屈使足放平，身体重心向前越过脚面之后再背屈，摆动前再次跖屈准备足推离地面;②摆动相:膝关节屈曲，从摆动前的35°-10°，增加到60°，以缩短下肢一，同时伴髋关节伸展;在足趾离地时骨盆向摆动侧下降倾斜大约5°髋关节屈曲，将下肢前提;摆动腿侧骨盆向前转动，围绕纵轴转动大约4°;在足跟着地前伸膝及踝背屈。

（3）楼梯行走:上楼梯时，重心移至前腿，前腿伸肌向心收缩，将身体垂直上提，而下楼梯时，重心保持在后面支撑腿上，后腿伸肌离心收缩以对抗重力。

2、脑卒中患者常见的问题

（1）站立初期:①踝关节背屈受限;②膝关节屈曲受限，膝过伸.

（2）站立中期:①膝关节伸展不充分;②膝关节过伸;③髋关节伸展和踝关节背屈受限，无法将身体重心前移越过支撑脚;④骨盆向两侧过度平移。

（3）站立后期:舰关节伸展不充分，膝屈曲和躁95屈不能，使得摆动前期准备受限。

（4）摆动初期和中期:①在摆动和脚趾离地时，膝关节屈曲角度需要从35°-40°增加到60°，而脑卒中患者常常膝屈曲受限;②在足趾离地和摆动中期，髋关节屈曲受限;③踝背屈受限。

（5）摆动后期:膝关节伸展和躁关节背屈受限，影响脚跟着地和负重.

（6）时间和空间上的适应性改变:①步行速度降低;②步幅长度或跨步长度缩短或不一致，③步宽增加;④双足支撑期延长;⑤依靠手支撑。

3、训练指导包括以下内容:①预防下肢软组织的适应性改变，如主动和被动的牵伸训练;②诱导下肢关键肌群的随意性收缩，如可以采用电刺激、肌电生物反馈及主动练习等;③增强肌肉力量和协同性的训练，并与功能训练相结合;④提高行走速度和耐力;⑤最大限度地优化技能，提高灵活性;⑥增强心肺功能。

（1）行走训练:①向前行走:诱发伸髋肌收缩;诱发腘肌收缩;诱发股四头肌收缩;②侧向行走;③向后行走。

（2）软组织牵伸:①排肠肌;②股直肌;③比目鱼肌.

（3）力量训练:①患侧下肢负重;②上下踏板;③提踵。

（4）优化技能。

（五）够取和操作

1、生物力学特点

上肢基本功能包括两类:第一类为够物或指物，第二类为抓握、松开及操作。当够取距离较远的物体时，为了控制平衡，躯干和下肢需要参与活动。

上肢主要技能包括:

（1）拿起、抓握和松开不同形状、大小、重量和质地的物体。

（2）拿住并把物体从一个地方转移到另一个地方。

（3）在手中移动物体。

（4）为特定目的操作物体。

（5）坐位和站位时向各个方向够取物体。

（6）使用双手来完成特定任务，如:一只手拿住物体，另一只手运动(拧瓶盖);双手做同一运动(揉面团);每只手做不同的运动(削苹果)。

（7）接扔物体的活动，此类活动有时间要求。

2、脑卒中患者常见的问题

（1）臂:肩脚活动差，肩带降低;孟脸关节的肌肉控制不良，如肩外展、前屈差，患者常常过度抬肩或用躯干侧屈来代偿;过度屈肘、肩关节内旋和前臂旋前。

（2）手:伸腕抓握困难;指间关节和掌指关节在微屈情况下难以进行小范围的屈伸控制，使乎抓握和操作物体困难;拇指外展、旋转障碍，难于抓、放物体;只能在屈腕时握持物体，或放开时过度伸拇指及其他手指;当抓或拾起物体时，前臂有过度旋前倾向;对指困难等。

（3）肩痛。

3、训练指导针对上肢的主要训练包括:①增加任务导向性训练的强度;②限制健肢并强迫使用患肢进行任务特异性训练;③双手练习;④软组织牵伸。

（1）软组织牵伸

（2）诱发肌肉收缩

（3）够物和平衡训练

（4）操作和灵活性训练

（5）双手训练

（6）肌力训练

（7）肩痛的预防