课程内容安排：
（一）医疗保险理赔
医疗保险，广义上来说包括社会医疗保险和商业医疗保险。前者由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以应对劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。后者是由商业保险经营机构提供，以投保人缴纳保险费，保险人按保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
医疗保险理赔是指被保险人因疾病或意外事故发生医疗费用支出即保险事故后，向保险公司报案并提出索赔申请，保险公司根据医疗保险合同约定及相关法律规定，进行审核认定后决定是否给付保险金及给付金额的行为。
医疗保险的理赔（10分钟）
2、医疗保险理赔的特点
（1）除外责任
①美容手术(意外伤害所致的除外)；
②军事行动或战争导致的疾病和伤害；
③自身原因或犯罪行为所导致的人身伤害；
④投保人申明的既往状态；
⑤其他保险机构已支付的医疗费用或免费的医疗服务项目。
（2）免责期
免责期又叫等待期，是保险人为了防止被保险人带病参加医疗保险，降低赔付率而作出的规定。即规定在保险合同生效后的一定时期内（各家公司规定从14～180天不等），被保险人因疾病所致的医疗费用开支和收入的损失不属于保险责任范围。
（3）责任期
责任期，是指自被保险人患病或遭受伤害之日起的一定时期。在此期间内被保险人因疾病治疗的费用和收入的损失由保险人承担。责任期与保险期间可能相同也可能不同。例如，某人在2014年4月17日投保一年期的医疗保险，2015年4月5日被保险人因病治疗，4月12日手术后处于昏迷状态。若合同规定的责任期为90天，则保险人要按合同约定的计算方式承担此期间的费用，虽然保险期间已届满。
（4）既往症
既往症是被保险人在医疗保险合同生效前就已发生的意外伤害或出现的健康问题。在各类医疗保险合同中，大多都有既往症除外的条款。即在医疗保险合同有效期内，由既往症导致的保险事故将不能获得保险金给付，但在投保时就已说明的既往情况除外，此时保险人通常采用一个附加的除外条款的形式进行处理。
在医疗保险理赔过程中，如果理赔人员能够很好地运用既往症这一条款，就可以避免由于被保险人已经知道自己的健康问题而没有向保险公司披露实情所带来的逆选择风险，因此，合理地运用既往情况除外条款可以很好地保护保险人的利益。但在运用上述工具时，可能会给保险公司与索赔人之间带来更多的纠纷。
（5）免赔额
在大多数医疗保险合同中都有关于免赔额的规定，即被保险人在保险人给付保险金之前必须自己先承担一部分医疗费用，所以免赔额又称自付额。在医疗保险理赔过程中，理赔人员必须严格审核有无免赔额，因为免赔额部分应由被保险人自己支付。此外，还要注意确定免赔额的方式是基于每次给付还是基于一个保险年度作出的，这些情况对于保险金给付额的计算是非常重要的。有关免赔额的规定使得医疗保险理赔不同于人寿和意外伤害保险的理赔而更类似财产损失保险的理赔
（6）比例共付
在医疗保险理赔时还应注意医疗保险合同中有关比例共付的规定。医疗保险中的比例共付又叫比例自付，它要求被保险人和保险人双方都必须支付整个医疗费用的一定比例。通常的情况是费用开支越大，被保险人承担的自负额比例越低。
比例共付可以提高被保险人的费用意识，有利于降低最终的保险金支付额，但也会增加被保险人的经济负担。在医疗保险中还有一个常见的条款，叫损失停止条款，即当被保险人的自负总额达到一定程度时，保险人支付医疗费用的100%。因此，在医疗保险理赔中计算保险金给付额时，要注意共付比例是多少，有无损失停止的规定等。
（7）保险金给付的协调
在医疗保险理赔过程中还要注意有无保险金协调给付的规定。因为在某些情况下，被保险人会拥有一份以上的医疗保险合同，即会存在超额投保的情况，为防止被保险人从伤害或疾病事故中不当得利，大部分团体医疗保险保单和少数个人医疗保险保单都规定有保险金支付的协调条款，它可以保证被保险人得到的所有保险金给付不会超过其实际损失的总额。这与人寿和意外伤害保险理赔的有关规定是大相径庭的。
（二）医疗保险理赔问题解答（12分钟）
