课程内容安排：
（一）健康险理赔的主要条款基础
健康保险的理赔工作除了要遵循法律的直接规定外，还要忠于保险合同条款的规定。保险合同的条款应作广义理解，不应仅限于该险种的条款，应包括保险单及所附条款、投保单、合法有效的声明、体检报告书、批注、附贴批单及其他有关书面文件的内容。因此，健康保险合同的条款包括基本条款和特约条款两种。基本条款是格式条款，特约条款是保险人和单个当事人之间的特别约定。基本条款和特约条款有同样的法律效力，在理赔时都要遵循。
健康保险属于人身保险，其理赔条款与人寿保险、人身意外伤害保险的理赔条款基本类似。健康保险的主要条款包括：
1、当事人条款（5分钟）
保险人：《保险法》规定了保险人的主体资格以及业务范围。
投保人：自然人、法人或其他组织如果具备法定的民事行为能力和对被保险人具有保险利益，均能成为健康保险合同的投保人。
被保险人：被保险人只能是自然人，并且符合条款规定的年龄限制和身体条件等要求。
受益人：受益人在健康保险合同中是一个独立的主体，为被保险人或投保人所指定。
讨论：受益人应该如何确定？（10分钟）
2、受益人条款（10分钟）
狭义的受益人专指人身保险被保险人死亡后有权获得保险金给付的人。由于健康保险包括死亡保障范围，所以也可能涉及受益人的问题。
健康保险如同人寿保险一样。在我国，健康保险的受益人由投保人或被保险人指定，投保人指定受益人时应征得被保险人的同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，由其监护人指定受益人。被保险人或投保人可以指定一人或数人为受益人。受益人为数人时，被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益的份额，未确定份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
受益顺序一般为：
原始受益人，即最初指定的受益人；
后继受益人，即保单注明的原始受益人死亡后由其受益的人；
法定继承人，即法定受益人。
受益人可能因如下原因而丧失受益权：
第一：受益人或其伙同他人（含投保人）故意伤害被保险人；
第二，受益人先于被保险人死亡；
第三，受益人被取消受益人资格，如中途变更为其他的受益人；
第四，受益人主动放弃收益权等。
未指定受益人或指定受益人先于被保险人死亡或放弃、丧失受益权的，被保险人因保险责任事故死亡后，保险金则由其法定继承人继承。在各种受益人中，原始受益人优于后继受益人，后继受益人优于法定继承人。
值得注意的是，健康保险事故发生，被保险人没有死亡，如仅致其残废或发生医疗费用损失及停工收入损失，涉及保险金给付时，保险金归被保险人所有。
除此之外，有关人身保险被保险人的若干法律要求，也对健康保险有着限制。比如说，一般情况下，任何人不得为无民事行为能力人购买含死亡责任的保险，而父母对其未成年子女不在此例。但对同一未成年子女所有含死亡责任保险的保险金额之和，不得超过保险监督机构规定的最高限额。这样，不但在办理健康保险业务时须特别注意完善对投保单中“他保”项目的审查与核实，理赔时更需全面审核。
3、不可抗辩条款（5分钟）
不可抗辩条款又称不可争议条款，是健康保险合同的常见条款。其内容是从健康保险合同成立或复效之日起，经过合同约定或法律规定的期限后（一般为2年），健康保险合同的效力就不可争议了。保险人不得再以投保方在投保时违反最大诚信原则，没有履行告知义务等理由而主张保险合同自始无效。该条款在一定程度上约束了保险方滥用主张投保方破坏诚信诉请合同无效的权利，当然也就在一定程度上维护了被保险人的利益。
该条款中所设置的合同生效后一定时期内（多为2年），实际上对于保险方来说是可抗辩期，在此期间内保险人具有对因投保方违背诚信而可主张合同自始无效的权利，超过该“一定时期”即成为不可抗辩的了。一年期以及一年期以内的健康保险，其保险期限均在可抗辩期之内，保险人可不受此条款任何限制。然而，当健康保险的保险期限为较长时期的，特别是当保险期限超过条款所规定的的“可抗辩期”时，保险人就会受到不可抗辩条款的约束，不得再以投保方投保时违反最大诚信原则而主张保险合同自始无效了。
4、年龄误告条款（5分钟）
年龄不实条款又称为年龄误告条款，《保险法》第三十二条规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值……”保险人在同投保人订立合同时，一般也会将保险法对年龄不如实告知的后果列入条款，作为条款的一部分。
5、宽限期条款和复效条款（5分钟）
宽限期条款
根据《保险法》的规定，健康保险合同约定分期交付保险费的，首期保险费的交付不存在宽限期，而其余各期保险费的缴纳则适用宽限期，具体期限可以由合同约定，也可以法定的60天为依据。
复效条款
《保险法》规定，健康保险合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复，但自合同效力中止之日起2年内双方未达成协议的，保险人有权解除保险合同。
讨论：关于保单现金价值（10分钟）
6、自杀条款（5分钟）
所谓自杀条款，亦可称自杀免责条款。该条款的基本内容是：健康保险的被保险人，在保险合同生效后一定时期内（一般为1年或2年）自杀死亡的，保险人不承担给付保险金的义务，仅退还所缴的保险费；但保险合同生效满一定期限之后，被保险人自杀死亡的，保险人应承担保险责任，按照约定的保险金额给付保险金。这里所说的“一定时期”是指保险人对被保险人自杀死亡的免责期。我国《保险法》规定的自杀免责期为2年。长期疾病保险可使用此条款。
《保险法》第四十四条规定：“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”
（二）健康险理赔的调查与审核（30分钟）
