翻转课堂讨论题

   2021年6月16日20:00，56床王女士手术后回到了某科室。医生A开具了术后医嘱，其中有一条为：“凝血酶冻干粉，500U静脉推注 ST”。护士虹执行了此项医嘱，在推注药物的过程中发现沿王女士血管走向的皮肤和血管均出现了发红，虹亲切地询问王女士有无不适，王女士回答“没有”。22:00护士虹再次来到王女士床旁，观察注射血管及周围皮肤，发现颜色恢复了正常。

   2021年6月16日13:00 ，36床李先生手术后回到了同一科室，医生B也为李先生开具“凝血酶冻干粉，500U静脉推注 ST”。护士霞准备配药时，发现药品上写着“严禁注射”字样。霞立即找到医生B，询问他是否知道凝血酶冻干粉是严禁注射的药物？医生B说“不可能，凝血酶冻干粉就是巴曲亭，巴曲亭是可以注射使用的”。护士霞立即电话咨询临床药师，药师回答说：“巴曲亭是注射用矛头蝮蛇血凝酶的商品名，这类药就是用于静脉注射的；但是凝血酶冻干粉是外用止血剂，只能用于创面止血，不能用于注射。它们的名字差不多，样子也差不多，功能也相似，但是用药途径完全不同哟！你们要注意别弄混淆了哈！”

根据以上案例，结合课堂内容，请回答：

1.护理质量管理方法有哪些？此次事件可以通过何种方法来改进？

2.请就你选择的护理管理方法，模拟设计一套实施流程及步骤，写出每个步骤的要点。

3.常用的护理质量评价结果分析方法有哪两种？各包括哪些具体方法？可以运用何种方法来分析此次事件发生的原因？

4.护理质量管理的基本原则是什么？在此次事件分析中怎么体现？

5.此次事件属于什么事件？应建立何种报告系统？