医疗保险学

陈曼莉

目录

  • 1 导论
    • 1.1 风险和医疗保险
    • 1.2 保险
    • 1.3 医疗保障制度
  • 2 医疗保险系统
    • 2.1 医疗保险系统概述
    • 2.2 医疗保险三方主体
    • 2.3 政府在医疗保险中的作用
  • 3 医疗保险的需求与供给
    • 3.1 医疗保险需求
    • 3.2 医疗保险供给
    • 3.3 医疗保险市场失灵
  • 4 医疗保险基金筹集
    • 4.1 医疗保险基金筹集概述
    • 4.2 医疗保险基金的筹集方式
    • 4.3 医疗保险基金的财务平衡模式
  • 5 医疗保险基金运营与管理
    • 5.1 医疗保险基金管理概述
    • 5.2 医疗保险基金运营
  • 6 医疗保险费用偿付方式
    • 6.1 医疗保险费用偿付概述
    • 6.2 医疗被保险方偿付方式
    • 6.3 医疗服务方偿付方式
    • 6.4 我国医疗保险费用偿付方式选择
  • 7 医疗保险费用及控制
    • 7.1 医疗保险费用控制概述
    • 7.2 医疗保险费用控制途径
  • 8 医疗保险范围和医疗保险管理
    • 8.1 医疗保险范围
  • 9 医疗保险评价
    • 9.1 医疗保险评价概述
    • 9.2 医疗保险评价的内容和指标
  • 10 医疗保险模式
    • 10.1 四种模式的特征
  • 11 中国医疗保险制度改革
    • 11.1 城镇职工基本医疗保险
  • 12 补充医疗保险
    • 12.1 补充医疗保险概述
医疗服务方偿付方式



一、按服务项目付费(fee-for-service,FFS

该方法属于后付制类型,他只能在事后对账单进行监督检查,难以有效遏制医疗费用过快增长的问题。

按服务项目付费容易理解和操作,病人的选择余地较大,有利于调动医务人员的工作积极性。

二、按人头付费

      是指医疗保险机构按照合同规定的时间,根据医院服务的医疗保险对象的人数和每个人的偿付定额标准,预先偿付一笔固定的费用,在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。

优点:1.促使医院降低服务成本,减少过度用药和过度服务。2.促进医疗服务提供者开展预防保健服务。3.可确保医疗服务机构有一定的业务量。4.方便居民就近就医。

三、按服务单元付费

     又称平均定额付费,是指医疗保险机构事先根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准,根据医院实际提供的服务人次,按照每一人次的费用偿付标准像医院偿付医疗费用。

按服务单元付费

四、DRGs付费

     即按疾病诊断分类定额预付制(DRGs),根据疾病分类法,将住院病人疾病按诊断分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级,对每一组不同级别制定价格,并按该价格向医院一次性偿付。




五、总额预付制

总额预付制:医疗保险方与医疗服务提供方通过协商,确定总的医疗费用预算额度,在一定时期内(通常为一年),医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量的情况下,不论医疗供方的实际费用是多少,保险方都按协议约定的预算总额和奖惩规定支付费用。

台湾地区以点数结算的总额预付制

六、按工资标准偿付

按工资标准偿付也称为薪金制(wagesystem),即医疗保险机构根据卫生人员提供服务的价值向他们定期发放工资,以补偿定点医疗机构的人力资源消耗。一般是根据医疗服务人员所提供的服务的时间、医生的技术职称、服务的数量和质量来确定他们的劳动价值。