医疗保险学

陈曼莉

目录

  • 1 导论
    • 1.1 风险和医疗保险
    • 1.2 保险
    • 1.3 医疗保障制度
  • 2 医疗保险系统
    • 2.1 医疗保险系统概述
    • 2.2 医疗保险三方主体
    • 2.3 政府在医疗保险中的作用
  • 3 医疗保险的需求与供给
    • 3.1 医疗保险需求
    • 3.2 医疗保险供给
    • 3.3 医疗保险市场失灵
  • 4 医疗保险基金筹集
    • 4.1 医疗保险基金筹集概述
    • 4.2 医疗保险基金的筹集方式
    • 4.3 医疗保险基金的财务平衡模式
  • 5 医疗保险基金运营与管理
    • 5.1 医疗保险基金管理概述
    • 5.2 医疗保险基金运营
  • 6 医疗保险费用偿付方式
    • 6.1 医疗保险费用偿付概述
    • 6.2 医疗被保险方偿付方式
    • 6.3 医疗服务方偿付方式
    • 6.4 我国医疗保险费用偿付方式选择
  • 7 医疗保险费用及控制
    • 7.1 医疗保险费用控制概述
    • 7.2 医疗保险费用控制途径
  • 8 医疗保险范围和医疗保险管理
    • 8.1 医疗保险范围
  • 9 医疗保险评价
    • 9.1 医疗保险评价概述
    • 9.2 医疗保险评价的内容和指标
  • 10 医疗保险模式
    • 10.1 四种模式的特征
  • 11 中国医疗保险制度改革
    • 11.1 城镇职工基本医疗保险
  • 12 补充医疗保险
    • 12.1 补充医疗保险概述
医疗被保险方偿付方式

一、起付线

又称为扣除保险,它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准,低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负或由病人与其单位分担,超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。

起付线的优点:1、起付线以下的医疗费用由病人自负或由病人与其单位分担,增强的了被保险人的费用意识,有利于减少浪费2、将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围之外。3、有利于保障高额费用的疾病风险。

起付线的难点:1、难以合理确定起付线 2、小病不治拖成大病

二、按比例支付

按比例分担支付方式又称共同付费方式,对于医疗保险而言,即保险机构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用。共付率是指参保人支付的比例,如果共付率是25%,即参保人支付25%的医疗费用,医疗保险机构支付75%的医疗费用。共付率可以是固定比例,也可以是变动比例。

优点:1、简单直观,易于操作 2、分担医疗费用风险

缺陷:1、自付比例合理确定困难。2、不同的人群和不同收入状况采用统一自付比例,可能出现卫生服务的不公平性现象

三、封顶线

也叫限额保险,封顶线通常是指在一定时间内,医疗保险机构对参保人偿付的医疗费用限定在一定额度内,医疗保险机构只支付该限额以下的费用,超过这个额度的医疗费用由参保人承担或通过其他途径支付,即最高给付限额(俗称“给付封顶”)。

优点:1、有利于控制医疗总费用,确保基金安全。2、有利于限制被保险人对医疗保险服务的过度需求。3、设置简单,易于操作。4、鼓励被保险人重视卫生保健。

缺点:1、大病重病是所有疾病中最符合保险原理、最需要保障的部分,反倒被剔除在报销范围之外。2、难点是设置合理的封顶线,并有配套的保障措施。