布鲁菌引起的儿童血流感染
【概述】
患儿因不明原因发热入院,体温最高40℃。经抗感染治疗3日无明显好转。血培养报告阳性结果,检出马耳他布鲁菌,明确感染的病原菌后,对症治疗1周患儿病情得到控制,院外继续抗感染治疗。
【案例经过】
患儿,女,4岁。因7日前着凉后出现发热,体温最高时达40℃。全身皮肤出现间断红色斑丘疹及丘疹,时显时消(高热疹出,热退疹消)。浅表淋巴结未触及,心肺腹查体未见异常,无关节肿痛,神经系统无阳性病理体征。
实验室检查:C反应蛋白(12.4mg/L)、血常规、异型淋巴细胞、离子系列、肾功能均未见异常。ALT(102U/L)、AST(136U/L)、CK(91U/L)、肌酸激酶同工酶(CK-MB,34.0U/L)、乳酸脱氢酶(LDH,984U/L)增高。胸部X线片提示支气管炎。使用头孢曲松钠联合阿奇霉素抗感染治疗3日,患儿仍发热,体温最高为40.3℃,每日热峰3次,全身皮肤仍有间断红色斑丘疹及丘疹。实验室血培养危急值报告:革兰氏阴性杆菌,鉴定为马耳他布鲁菌。临床改用复方磺胺甲 唑片每次0.4g、每日2次,利福平胶囊每次0.15g、每日1次,用药当晚仅发热1次。次日皮疹消退,体温正常。5日后出院,院外继续口服复方磺胺甲噁唑片每次0.4g、每日2次,利福平胶囊每次0.15g、每日1次,治疗达6周,并定期复查肝功能。
【案例分析】
1.临床案例分析
支气管炎是婴幼儿时期常见的呼吸道疾病,常见的病因为细菌、病毒、支原体感染或混合感染。免疫功能低下、特异性体质、营养障碍等均为本病的危险因素。该患儿无咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状,但入院时胸部X线片提示支气管炎,且呼吸道感染性疾病是儿童常见疾病,血C反应蛋白水平高于正常范围,体温最高达40℃,发热时间长,考虑为细菌感染引起的支气管炎,给予经验性头孢曲松钠抗感染治疗。患儿发热7天又合并皮疹,不排除川崎病等免疫性疾病可能。体格检查无明显阳性体征,血常规示白细胞值正常,结合年龄不排除肺炎支原体或衣原体等不典型病原体感染可能,给予经验性联合阿奇霉素抗感染治疗。因发热病因不明,患儿血清肝酶、心肌酶高于正常范围,给予保肝对症治疗。经上述抗感染治疗3天,患儿病情仍无好转。经与检验科医生沟通,立即采血进行布鲁菌抗体检测,并进一步追问患儿流行病学史,遂及时更换抗菌药物,患儿病情得到控制。
2.检验案例分析
发热原因是什么?感染性疾病还是非感染性疾病?感染的病原菌是什么?何治疗?是升级抗菌药物还是转诊至上级医院?入院时送检的血培养目前结果如何?上述问题由血培养危急值报告得到了答案。本案例血培养需氧瓶2.66天报阳,生长曲线上升较缓慢,可考虑为慢生长的需氧细菌。显微镜下菌体形态特点为细小的杆菌、球杆菌。患者为4岁儿童,首先考虑为流感嗜血杆菌,但从细菌的排列方式上看(细沙样)又高度怀疑布鲁菌(图14-1),然而与布鲁菌的流行史与发病人群又不符。此时与临床医生的沟通显得尤为重要,追问患者是否有牛羊相关的接触史?布鲁菌凝集试验结果如何?使用了哪些抗菌药物及疗效如何?通过与临床医生沟通危急值报告更具有精准性。
【知识拓展】
布鲁菌为人畜共患疾病的病原菌,可通过人体的皮肤、呼吸道、消化道进入人体引起感染,潜伏期为5-21天,但也可高达数月。以长期发热、多汗、关节痛及全身乏力、疼痛为主要特征。过去多见于牧区,近年来散发于大中城市。
布鲁菌的鉴别要点:①严格需氧菌,故在血培养需氧瓶生长,厌氧瓶不生长,生长缓慢,血培养报阳时间较长;②革兰氏染色着色弱、阴性、短小球杆菌,镜下呈细沙状;③柯兹洛夫斯基染色(简称柯氏染色法),菌体呈红色、球杆状;④快速脲酶试验(+),将阳性血培养瓶中的培养液直接打入尿素管;⑤梅里埃Vitek 2 Compact仪器GN卡进行菌种的鉴定。临床很少有布鲁菌对抗生素耐药和治疗失败的病例,故在实验室不进行常规药敏试验。该菌为高致病性病原微生物,检测中注意全程生物安全防护。
【案例总结】
1.临床案例总结
布鲁菌病发病人群以青壮年为主,但本病例患者为4岁儿童,儿童布鲁菌病在非疫区及非农场居住情况下相对少见,经追问流行病学史,患儿家长有近期去养羊场参观且购置食物的经历。患儿入院时,除高热外未见明显的感染病灶,故常规送检血培养。血培养结果及时报告后,使临床明确诊断,患者得到有效治疗,避免了无效抗菌药物的继续使用。
本病例的诊治过程可以看到临床与医技科室之间合作交流的重要性。
2.检验案例总结
布鲁菌病的传播途径主要为经皮肤和黏膜接触传播,这也是该病最常见的传播途径,如直接接触到病畜的排泄物或在挤奶、屠宰、加工时没有做好有效的防护,经过破损的皮肤或黏膜而感染。还可经消化道途径感染布鲁菌,如生食或半生食没有加热、煮熟的牛羊肉,或喝牛羊奶而造成布鲁菌感染。同时如果人体吸入了含有布鲁菌的气溶胶也能发生感染,但是人与人之间不会发生传播。
【专家点评】
布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的一种人畜共患疾病,在牧区相对常见,在非疫区及非农场居住情况下相对少见,尤其儿童更少见。另外,儿童表达能力有限,发病后多由家长代述病史、临床表现,如乏力、多汗、肌肉关节疼痛等症状、体征不能准确表述,给临床诊断带来极大困难,容易误诊误治。正如该病例,入院时除发热及反复皮疹外,无其他临床表现,导致前期治疗无效。血培养结果明确后,及时修正诊断及更换有效抗生素治疗方案,取得了良好治疗效果,减轻了患者痛苦。所以,临床医生要了解常用检验项目的相关知识,包括各项检验的临床意义、标本留取注意事项等,为检验科留送合格标本。检验医师也要多了解临床各种感染性疾病的检验结果特点,为临床提供准确检测结果的同时,指导临床医生合理分析结果及进一步完善检测项目。只有通过合作,才能有效提高诊治水平,为患者解除病痛,提供优质的诊疗服务,构建和谐医患关系。