肾曲霉菌感染的诊疗过程
【概述】
曲霉菌病好发于肺部,常见于免疫功能低下者,如糖尿病、服用糖皮质激素和艾滋病或慢性酒精中毒患者,也可通过血源性途径传播到其他器官。原发性肾曲霉病罕见,但仍可见于免疫缺陷患者。肾曲菌病可导致局灶性脓肿、真菌性结石形成,并可引起输尿管梗阻。本案例介绍了1例以肾积水、尿路梗阻为表现的局限性肾曲菌病的病例。
【案例经过】
患者,男,46岁。主诉:左腰腹痛12天,腹胀5天。患者12天前无明显诱因出现左腰腹部疼痛,无恶心、呕吐、发热,于当地中医院就诊,按“左肾输尿管结石?”治疗,给予中药及镇痛药物治疗3天,症状无好转。2019年10月30日于当地县人民医院就诊,按“泌尿系结石”治疗,给予消炎、镇痛等对症治疗。5天前出现腹胀,伴双下肢水肿,查腹部CT提示:双肾轻度弥漫性回声改变,双肾积水,腹腔积液。血清白蛋白32g/L。给予对症治疗后,无明显好转。为进一步诊治,遂来笔者所在医院,门诊以“腹水查因?双肾积水”为诊断收住肾内科。发病以来,神志清楚,精神可,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。
既往史:患者乙型病毒性肝炎20余年,曾给予治疗(具体不详);糖尿病病史7年余,间断口服“二甲双胍、消渴丸”,血糖控制不佳。余无特殊。个人史:吸烟史30年,20支/天;饮酒史30年,每次100mL。婚育史无特殊。
肝病面容,表情自如,自主体位,神志清楚,查体合作。皮肤黏膜:全身皮肤、黏膜黄染,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹壁紧张,有压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏未触及,脾脏未触及,墨菲征阴性,肾区叩击痛,有移动性浊音。肠鸣音正常,4次/分。下肢指凹性水肿。
实验室检查:WBC12.50×109/L, NEU%79.9%,Hb126g/L, PCT0.16ngmL,CRP123.7mg/L,ESR72mm/h,尿素11.8mmol/L,肌酐415mmol/L,血糖18.7mmol/L,总蛋白62.1g/L,乙肝表面抗原阳性,乙肝表面e抗体阳性,乙肝核心抗体阳性,白蛋白27.3g/L,尿白细胞(++),尿潜血(++),尿培养阴性。免疫固定电泳IgG23.95g/L(参考范围8.6~17.4g/L),IgG42.8g/L(参考范围0.03~2.01g/L),血清游离轻链-λ102.0mg/L(参考范围6.7~22.4g/L),血清游离轻链-λ132.0mg/L(参考范围8.3~27.0g/L),尿游离轻链-λ74.3mg/L(参考范围0~25.8g/L),尿游离轻链-λ50.8mg(参考范围0~11.3g/L)。
影像学检查:腹部CT示双肾体积增大,密度减低;双侧肾盂、输尿管上段轻度积水;腹水;腹膜后多发小淋巴结。泌尿系彩超示前列腺结石,双肾积水。
肾穿刺病理检查:患者为急性肾损伤,为明确病理类型、指导治疗,2019年11月12日行肾穿刺活检术。结合形态学及免疫荧光,考虑早期糖尿病肾病伴急性肾小管间质性肾炎。肾间质无浆细胞,不符合IgG4相关疾病,见图25-1。
图25-1病理检查结果
病理诊断:肾穿刺组织2条,共可见21个肾小球;肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚,未见钉突样结构,伴系膜细胞及系膜基质增生,1个肾小球毛细血管袢节段性皱缩改变,约8个肾小球可见足细胞增生,未见壁层上皮细胞增生及新月体形成;肾小球上皮细胞多灶性嗜酸改变,灶性上皮细胞肿胀、崩解、脱落,可见裸基底膜,未见蛋白及红细胞管型,局灶见类似细胞管型;肾间质中度水肿样变,伴少许淋巴及单核细胞浸润,可见2~3个胞质嗜酸性细胞浸润;肾小球入球小动脉,内皮细胞肿胀,叶间小动脉内膜增生、管壁稍增厚;
免疫荧光:IgA[-]、IgG[++]、IgM[-]、C3[-]、FRA[-],Clq(-);
刚果红:(-);
免疫组化结果显示:PLA2R(-),HBcAg(-),HBsAg(-);
结合形态及免疫荧光,考虑膜性肾病伴急性间质性肾损害,强烈建议进一步电镜检查,排除继发可能,请结合临床及实验室检查。如有不符,请及时沟通、会诊。
患者腹痛症状较前明显加重,无尿3天。2019年11月18日该患者出现危急值:肌酐913μmol/L,尿素43.66mmo/L,二氧化碳12.7mmol/L。考虑原因可能为急性肾衰竭,至血液净化中心行血液透析治疗。患者近3天反复出现发热,体温最高38.5℃,复查血象及PCT较前明显升高,于2019年11月19日行“经尿道膀胱镜下双侧输尿管支架管置入术”。左右侧输尿管入超滑导丝可见白色脓液喷出。双侧输尿管各置入F4.7双J管一根,留置导尿管一根。左肾造瘘处穿刺液培养,镜检可见大量霉菌菌丝(图25-2~图25-4),考虑为曲霉菌感染。血清G试验197.7,GM试验0.130。
在沙氏琼脂培养基(SDA)上培养3天菌落呈棉毛状黄绿色(图25-5),镜下顶囊呈球形,小梗双层,分生孢子梗梗壁粗糙,分生孢子球形、表面粗糙,分生孢子头呈疏松放射状,鉴定为黄曲霉。患者最终确诊为肾曲霉病,临床给予“注射用伏立康唑400mg每12h 1次”抗真菌治疗,定期监测伏立康唑血药浓度。治疗上给予抗感染,抗病毒、控制血糖、保肝、护胃、促消化及营养支持等治疗。治疗后患者各项炎症指标较初期下降,肾区叩击痛阴性,于2019年12月19日出院,出院继续口服抗真菌药物治疗。2020年1月7日患者在局部麻醉下行经尿道输尿管支架管拔除术,拔除的导管进行真菌荧光染色仍可见霉菌菌丝,而后患者继续抗真菌治疗,恢复良好。
【案例分析】
1.临床案例分析
初始为何怀疑患者为IgG4相关疾病?如何与肾结核或其他细菌感染进行鉴别诊断?
IgG4相关性疾病是一类原因不明的由大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润,同时组织纤维化而导致器官肿大或结节性病变的慢性自身免疫性疾病。肾脏受累以IgG4相关性小管间质性肾炎多见。患者存在急性肾损伤,免疫固定电泳示IgG、IgG4、血清游离轻链-λ、血清游轻链-λ,尿游轻链-λ、尿游离轻链-λ等指标均有不同程度升高。但是患者病理结果显示肾间质无浆细胞,故不符合IgG4相关疾病。
急性肾盂肾炎患者常有腰痛,肋脊角压痛、叩痛和全身感染症状。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等,常有白细胞尿。尿路感染的常见病原菌有大肠埃希菌、克雷伯菌、肠球菌等。肾结核患者尿频、尿急、尿痛更突出,常有血尿,一般抗菌药物治疗无效,晨尿培养为结核分枝杆菌阳性,尿沉渣可找到抗酸杆菌,而普通培养为结核分枝杆菌阴性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征,但要注意肾结核常与尿路感染并存。该患者尿沉渣未见抗酸杆菌,且GeneXpert检测为结核分枝杆菌阴性,尿培养结果为阴性,暂排除普通细菌感染和结核分枝杆菌感染。曲霉菌引起的肾脏感染会形成团块状物,不易排出,造成培养结果为阴性。
2.检验案例分析
肾曲霉菌的来源
肾曲霉病罕见。肾曲菌病可由3种疾病模式演化而来,免疫缺陷患者肺部曲霉菌经血行播散;或由尿路上行感染,累及尿道、膀胱、输尿管和肾脏;或继发于梗阻性尿路病变。肾曲霉病可形成单发或多发实质脓肿,或者在肾盂形成真菌球,还可引起盆腔梗阻和肾周围脓肿。临床表现可包括血尿、腹部疼痛和发热。该患者有糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎,属于免疫力低下人群,临床表现符合血尿、腰腹部疼痛、发热等。经膀胱镜取出团块状物培养、肾穿刺液培养均为黄曲霉菌,肾曲霉病诊断明确。该患者肺部无感染表现,胸部CT未发现异常,其曲霉菌从肺部播散而来的可能性小。该患者存在梗阻性尿路病变出现肾盂输尿管积水,曲霉菌感染可能继发于此。而尿路上行曲霉菌感染涉及尿道、膀胱、输尿管和肾脏的感染,但该患者尿道及膀胱并无异常,因此暂排除上行感染。
【知识拓展】
1.什么是肾曲霉病?哪些人群好发肾曲霉病?
肾曲霉病是发生于肾脏的侵袭性曲霉菌感染。泌尿系侵袭性曲霉菌感染罕见,首例肾曲霉病报道于1962年,为1例27岁女性糖尿病患者,随后相继报道肝移植、肾移植患者肾曲霉病。免疫低下人群如糖尿病、器官移植患者等均是肾曲霉病好发人群。感染可由肺曲霉菌播散入血而到达泌尿系。另外,手术、导管置入也是导致曲霉菌感染尿路的重要因素。肾移植患者发生肾曲霉病可能由供体肾保存液污染导致。泌尿道梗阻也是肾曲霉病发生的重要原因,去除梗阻及规范的抗真菌治疗非常关键。
2.如何采集肾曲霉菌的标本?如何看待尿培养出的曲霉菌?
肾曲霉菌的标本来源包括肾穿刺液、肾盂积液、肾活检、尿液、肾脏经皮造瘘液等。穿刺及手术中采集的标本均为高质量标本。也有通过尿培养检出曲霉菌的案例,但仍有部分患者尿培养结果为阴性。由于泌尿系侵袭性曲霉菌感染罕见,环境中也存在曲霉菌,因此应谨慎看待尿培养出现的曲霉菌。微生物室应积极与临床科室联系,关注标本采集方式及患者基本情况,查看患者是否有侵袭性曲霉菌感染的危险因素,综合真菌感染的其他实验室指标如G试验等,结合影像学结果进行综合判断。
【案例总结】
1.临床案例总结
在临床肾曲霉病并不多见,微生物室的工作可为临床明确诊断提供依据。患者在手术放置双J管解除梗阻的基础上进行抗真菌治疗,效果显著,患者肾功能逐步恢复正常,好转后出院。临床医生在诊断及鉴别诊断肾脏感染性疾病时,除常规检查外,还应通过培养、涂片检测,必要时用基因检测等多种手段明确病原菌,考虑少见菌及真菌感染的可能,及时送检高质量标本,针对致病菌进行治疗。临床医生和微生物检验医生应积极加强沟通合作,共同为患者合理诊疗提供保障。
2.检验案例总结
该例患者存在急性肾损伤,入院后完善一系列实验室检查及影像学检查,并做肾穿刺活检,但患者病因仍不明确,微生物检验医生积极与临床医生沟通,参加多学科会诊,之后通过膀胱镜检查及肾穿刺获得高质量标本进行培养,微生物室医生积极回报涂片革兰氏染色、荧光染色结果及培养结果。
【专家点评】
该案例在诊断过程中,考虑免疫性疾病及感染性疾病。患者肾功能持续恶化,微生物检验医生与临床医生积极沟通联系,采集高质量标本有利于明确病原体,为临床提供了重要诊疗依据,经过透析、解除梗阻及规范抗真菌治疗,获得满意治疗结果,这是检验医生与临床医生成功合作的结果。肾曲霉菌病罕见,尿培养中出现曲霉菌应谨慎对待,也要做好该病的诊断及鉴别诊断。