二、皮肤评估

皮肤本身的疾病很多，但要注意皮肤的改变可能是某些病变的局部表现。皮肤评估以视诊为主，必要时结合触诊。

（一）颜色

皮肤颜色与种族、毛细血管的分布、血液充盈程度、色素的多少、皮下脂肪的厚薄有关。包括1.苍白  2.发红  3.发绀  4.黄染  5.色素沉着  6.色素脱失

（二）湿度

皮肤湿度与汗腺分泌有关。评估者用手背触摸评估对象皮肤温度

（三）弹性

皮肤的弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙液体量有关。

（四）皮疹

(五)皮下出血

1.瘀点  2.紫癜  3.瘀斑  4.血肿

（六）蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣为皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。慢性肝病病人手掌大、小鱼际肌处发红，且压之褪色，称为肝掌。

（七）水肿  

水肿是指皮下组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。指压局部组织后出现凹陷为凹陷性水肿，指压后局部组织无凹陷，为非凹陷性水肿。水肿可分为轻度、中度、重度3度。

（八）皮下结节

（九）瘢痕

某些特定部位的手术瘢痕，常提示病人的手术史

(十)毛发

三、淋巴结

正常浅表淋巴结直径多在0.2～12.5px之间，质地柔软，表面光滑，不易触及，与周围组织无粘连，无压痛。

（一）浅表淋巴结的分布

浅表淋巴结成组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液，局部炎症和肿瘤引起相应区域淋巴结肿大。

（二）淋巴结的评估方法、顺序及内容

1、顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。

2、方法：触诊为主示、中、环三指并拢。

3、内容：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有误黏连、局部有无红肿、瘢痕、瘘管等。

（三）淋巴结的肿大的临床意义

四、相关护理诊断

1 营养失调：低于机体需要量  与机体消耗增加、摄入量减少有关

2 营养失调：高于机体需要量  与进食增多、运动减少有关。

3有营养失调的危险：高于机体需要量  与父母肥胖有关；与不良生活习惯有关。

4 体液不足  与腹泻有关；与慢性消耗性疾病所致的营养不良有关

5 体液过多    与心力衰竭所致的体循环淤血有关。

6 有体液不足的危险    与高热所致的液体丢失过多有关。

7 有体液失衡的危险    与频繁呕吐有关。

思考题

1.如何判断营养状态的改变？常见营养异常的病因有哪些？

2.常见的强迫体位及其临床意义有哪些？

3.常见皮肤颜色改变的临床意义有哪些？

4.淋巴结增大的常见病因及特点是什么？