【目的和原理】

心音（heart sound）是由于心脏瓣膜关闭和血液撞击心室壁引起的振动所产生的。在胸壁的一定部位用听诊器可直接听取，也可用换能器等仪器记录心音的机械振动，称为心音图（phonocardiogram，PCG）。每一个心动周期中，可听到两个心音，分别称为第一心音（S1）和第二心音（S2）。第一心音发生在心缩期，标志着心室收缩开始，其音调较低，持续时间较长；心室收缩力越强，第一心音越强。第二心音发生在心室舒张早期，标志着心室舒张开始，其音调较高，持续时间较短，其强弱可反映主动脉和肺动脉压力的高低。听取心音可以辅助诊察心瓣膜的功能，也可判断心率和心律是否正常等，是临床常用的体格检查（Physical examination）手段。本实验目的是初步掌握心音听诊（cardiophony）方法，正常心音（S1、S2）的特点及产生原因，为临床心音听诊奠定基础。

一、心音听诊

【实验对象】

人

【实验用品】

听诊器

【实验步骤和观察项目】

1．确定听诊部位

（1）受试者解开上衣，暴露前胸壁，面向亮处坐好。检查者坐在对面。

（2）以胸骨角（平对第二肋）、锁骨等体表标志，确定心音听诊部位      

（3）心音听诊区包括：

①二尖瓣听诊区：左侧第五肋间锁骨中线稍内侧（心尖部）；

②主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第二肋间；

③肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间；

④三尖瓣听诊区：胸骨右缘第四肋间或剑突下； 

⑤主动脉第二瓣听诊区：胸骨左缘第三肋间。

2．听取心音

（1）检查者戴好听诊器（stethoscope）。以右手的拇指、食指和中指轻持听诊器头（胸器），置于上述听诊部位按顺序进行听诊。

（2）在听取心音时，可用手指触诊心尖搏动或颈动脉搏动。根据两个心音的性质（音调高、低及持续时间长、短）、间隔时间、与心搏或颈动脉搏动的关系，仔细区分第一心音与第二心音。结合两个心音的特点，思考两个心音的产生机制。

（3）比较不同听诊部位上两个心音的声音强弱。记数心率。还并可进一步分辨S1、S2期间长短，有无杂音及节律是否规整等。

【注意事项】

1．听诊时，检查者要思想集中，环境要保持安静。如果呼吸音影响听诊，可让受试者暂停呼吸。

2．听诊器的耳器方向应与外耳道一致（向前）。按压听诊器的胸器不得过紧或过松。胶管勿与它物磨擦，以免产生杂音影响听诊判断。

【思考题】

1．心音听诊区是否就是心脏各瓣膜的相应解剖部位？

2．如何区别第一心音和第二心音？房颤的患者如何分辨S1和S2？

                     二、心电图与心音图的同步记录

【实验对象】

人

【实验用品】

听诊器和Webchart-400生物机能实验系统。

【实验步骤和观察项目】

1．进行实验前先要对仪器预热5～10分钟。

2．心电图仪器连接与电极安放参照人体心电图描记项目中所述。

3．用绑带将心音换能器固定与受试者胸壁皮肤上，注意松紧度要适当，另一端与BL-420S第一通道相连。

4．受试者平卧，全身肌肉放松，心电肢夹及心电线按照标II导联连接，即除去左上臂黄色肢夹，其他照常，待受试者安静后，点击开始进行实验。

5．按照二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区的顺序依次改变心音换能器的位置，注意略微调节心音换能器的位置以得到更好的心音图波形。在每一次更换位置时注意添加标记。

6．在每一个听诊区域至少应记录10S清晰、稳定的心音图。然后点击停止。

7．将音箱接入420的音频插口来同步监听心音。

8．测量心音图。

（1）测量第一心音强弱：将M标记移至心音图基线位置，将光标移至S1波峰位置，读取数值，拖入表格中。分别测量4个听诊区，各记录1个S1数据。

（2）测量第二心音强弱：将M标记移至心音图基线位置，将光标移至S2波峰位置，读取数值，拖入表格中。分别测量4个听诊区，各记录1个S2数据。

9．根据心音图以及测量数据比较不同听诊部位同一心音的强弱变化，观察实验一中用听诊器所得的结果是否准确。观察其在数值上的差值，不同听诊部位的S1、S2差值之间的变化。同步观察心电图与心音图，S1、S2出现的同时心电图中出现了何种波形。 

三、异常心音与心脏杂音

【实验对象】

人

【实验用品】

听诊器和Webchart-400生物机能实验系统。

【实验步骤和观察项目】

1．打开实验原理查看异常心音和心脏杂音，以及它们的判别与诊断。

2．点击下方播放按钮听取异常心音。

3．观看左边的部分异常心音图，更深入的了解异常心音。

（1）异常心音（abnormal heart sounds）包括：①心音强度改变； ②心音性质改变（钟摆律）；③心音分裂；④第三、四心音及心音遥远；⑤额外心音（三音律）；⑥肿瘤扑落音；⑦心外喀喇音；⑧人工起搏音。

（2）心脏杂音（Heart murmur）包括：①心尖区（二尖瓣区）收缩期杂音； ②心尖区（二尖瓣区）舒张期杂音；③主动脉瓣区收缩期杂音；④主动脉瓣区舒张期杂音；⑤肺动脉瓣区收缩期杂音；⑥肺动脉瓣区舒张期杂音；⑦三尖瓣区收缩期杂音；⑧三尖瓣区舒张期杂音；⑨胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音；⑩心底部连续性杂音等。

4．观察比较不同的异常心音与正常心音之间的差别。

#科学与人文#

病人理应指望把医生培养成一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医师，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。

                                                                             ——爱丁堡宣言

听诊最重要的工具就是听诊器。1816年冬，法国巴黎内克尔总医院（Hôpital Necker）医生雷奈克（René-Théophile-Hyacinthe Laennec， 1781.2.17日-1826.8.13） 发明了听诊器（stéthoscope）。1817年3月8日，他率先使用听诊器来诊断各种胸部疾病 。1851年，爱尔兰医生亚瑟·利亚尔（Arthur Leared）发明了一种双耳听诊器。1852年，乔治·菲利普·卡曼（George Philip Cammann）完善了可以商业生产的双耳听诊器仪器的设计，并成为自那时以来听诊器的标准。

听诊器从应用于临床以来，外形及传音方式不断的改进。但其基本结构变化不大，主要由拾音部分（胸件），传导部分（胶管）及听音部分（耳件）组成。诞生200年以来，听诊器依然是大多数诊断分析中最经济实惠的初查工具。听诊器也成为医生的象征。而且，有研究显示，与其他医疗设备相比，佩戴听诊器对于医生的可信度具有最高的积极影响。

使用听诊器要求医生和患者有足够近距离的接触，而这是一种难能可贵的过程，也是建立良好医患关系的开始。使用听诊器就像医生与患者之间的按手礼，这就是医疗。医学生的学习过程中，始终要敲掉体格检查的重要性，这很有必要。医学生第一次使用一部听诊器，其意义远远大过用它来简单地听听心跳声。

使用听诊器时，要将听诊器头在手中焐片刻后再给患者听诊，以免听诊器上寒冷的金属刺激患者。这也体现出医生的人文关怀，一切为患者着想的职业精神。