【病例】

某患者，男，65岁，8年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下1 cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院，3年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1天前在饭店进食不洁肉类后出现恶心、呕吐、发热，进而出现神志恍惚、烦躁不安，遂急诊入院。查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。体温：39.5℃。食道钡餐显示食道下段发生静脉曲张。化验：胆红素34.2 mol/L，血氨120 mol/L。临床初步诊断为：肝硬化（Cirrhosis），肝性脑病（Hepatic encephalopathy）和食道静脉曲张。

【分析与思考】

1．患者的主要临床表现是如何产生的？

2．患者为何病情会突然加重？其诱发因素有哪些？

3．血氨的正常生理浓度范围是多少？哪些情况可引起血氨升高？

4．针对该患者可采取哪些治疗措施？

5．如何复制肝性脑病的动物模型？

6．实验过程中动物需要麻醉吗？为什么？

7．肝在氨中毒解毒中有何作用？肝功能障碍时对血氨有何影响？

8．在实验中进行肝切除时有哪些事项？为何要进行肝大部分切除，而不是全部切除？

9．实验中为何通过十二指肠进行氯化铵溶液灌注？

10．氨中毒应该如何进行解救？其机制如何？

【实验对象】

家兔

【实验用品】

婴儿台秤、兔手术台、哺乳动物手术器械、注射器及针头、生理盐水、复方氯化铵溶液，谷氨酸钠溶液、利多卡因或普鲁卡因。

【实验设计】

根据思考题和给定的实验对象和实验用品，设计一个动物实验证明氨中毒在急性肝性脑病发病中的作用及其解救方法。

肝性脑病（hepatic encephalopathy）是继发于严重肝病后的神经精神综合症。一般认为，肝性脑病的发生与血氨（blood ammonia）升高有明显关系。在本实验中采用家兔肝大部切除术造成肝解毒功能急剧降低，在此基础上经肠腔注入复方氯化铵溶液，使兔血氨迅速升高，并出现震颤、抽搐、昏迷等类似肝性脑病症状，通过与对照组家兔比较，证明氨在肝性脑病发生机制中的重要作用及肝脏在解毒作用中的重要地位。

【参考实验方案】

【实验步骤】

1．实验组

　　（1）取家兔称重后，将其仰卧位固定在兔手术台上，沿剑突下腹部正中备皮，用注射器抽取一定量的利多卡因，每隔1cm打一皮丘，整个皮丘长度大约10cm。

　　（2）剑突下腹部正中做一纵行切口长约8cm，沿腹白线打开腹腔，暴露肝脏外缘，分离肝脏与膈肌之间的镰状韧带，然后将肝脏向后向下压，将其腹面翻向上，用手剥离肝胃韧带，将整个肝脏游离出来，分辨肝脏的各叶后，用粗棉线结扎肝左外叶、右中叶、左中叶及方形叶的根部，并从结扎线上方逐叶剪除（仅保留右外叶及尾状叶）完成肝大部切除术。

    （3）沿胃幽门向下找出十二指肠，用眼科圆缝合针做荷包缝合，然后用眼科剪在荷包中央剪一小口，将细导尿管插入肠腔约4～5cm，收紧荷包结扎固定，将肠管回纳腹腔，将留置的导尿管沿皮下穿出，并用胶带固定，以免家兔自行拔出。检查腹内无出血后关闭腹腔。

　　（4）放开家兔，观察家兔一般情况、角膜反射、对疼痛刺激的反应、肌张力及有无震颤等。

　　（5）每隔5min向十二指肠插管中注入复方氯化铵溶液5ml，仔细观察动物情况（反应性增强、肌肉痉挛、抽搐等），直至出现全身性抽搐，角弓反张为止。记录所用复方氯化铵溶液的总量。

　　（6）出现上述症状后，立即自家兔耳缘静脉缓慢注入复方谷氨酸钠溶液30ml/kg，观察并记录治疗后症状有无缓解。

   2．对照兔

　　甲兔：称重后除肝叶不结扎和切除外，其余步骤同实验兔，如前所述每隔5min向十二指肠插管中注入复方氯化铵溶液5ml，直至动物出现全身性抽搐，角弓反张为止，记录所用复方氯化铵溶液的总量。

　　乙兔：称重后手术操作同实验兔，术后每隔5min向十二指肠插管中注入复方氯化铵溶液5ml，抢救时改用耳缘静脉注射生理盐水，观察动物有无异常，并与以上两只家兔进行比较。

 #科学与人文#

吴孟超，1922年8月31日出生于福建省闽清县，著名肝胆外科专家，中国科学院院士，中国肝脏外科的开拓者和主要创始人之一，被誉为“中国肝胆外科之父”。 

中华民国二十九年（1940年）进入同济附中，1949年毕业于上海同济大学医学院。1991年当选中国科学院院士，2005年获国家最高科学技术奖，2011年5月，中国将17606号小行星命名为“吴孟超星”。2012年2月3日，光荣当选感动中国2011年度人物。

吴孟超是最先提出中国人肝脏解剖“五叶四段”的新见解，在国内首创常温下间歇肝门阻断切肝法，率先突破人体中肝叶手术禁区，建立了完整的肝脏海绵状血管瘤和小肝癌的早期诊治体系。他主持建立了肝胆外科疾病治疗及研究专科中心，先后获国家、军队和上海市科技进步奖24项，出版《腹部外科手术学图谱》、《肝脏外科学》等医学专著19部，发表论文220余篇。

以下是反映吴孟超院士事迹的电影《我是医生》，请认真观看。