实验十五  急性中等量失血性休克的表现与抢救

【病例】

某女，79岁。因车祸致下肢多处骨折及创伤，并伴有大量出血（估计1200ml），患者出现头晕、乏力、心悸、出冷汗。送医院检查：心率 116次/min，呼吸 22次/min，血压：60/40mmHg，皮肤黏膜苍白，少尿。临床诊断为：外伤性骨折（traumatic fracture），失血性休克（hemorrhagic shock）。行清创手术及输血500ml、输生理盐水1000ml，处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，血压40/20mmHg，无尿，采用人工呼吸、心电监护；用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高达8mg，行输血等抗休克治疗，血压升至90/60mmHg，骨折择期手术。

【分析与思考】

1．什么是休克？失血性休克的病理特征是什么？

2．在休克发生发展中微循环改变有哪些？

3．分析患者中等量失血后，出现心悸、出冷汗、皮肤黏膜苍白症状的病理生理机制。

4．病人为何表现少尿、无尿？其病理生理机制是什么？

5．休克发生时，机体的神经-体液变化有哪些？

6．失血性休克的抢救原则是什么？

7．临床在休克治疗中，衡量抢救效果的重要指标是什么？其影响因素有哪些？

8．影响动脉血压的因素有哪些？

9．正常心血管活动的神经-体液调节有哪些？

10．迷走神经是如何影响心血管活动的？

11．何谓减压反射？如何影响心血管活动？

12．交感神经兴奋时，如何影响心血管活动？

13．如何制备失血性休克动物模型？

14．抢救过程中，使用去甲肾上腺素静脉注射的目的是什么？

15．在休克的哪期宜应用山莨菪碱给予治疗？

【实验对象】

家兔

【实验器材和药品】

BL-420N生物信号采集处理系统，哺乳类动物手术器械、压力换能器、玻璃分针、注射器（1ml、2ml、10ml、50ml）、静脉输液管、气管插管、动脉插管、三通、动脉夹、保护电极、丝线、注射针头9号2只，6号3只，小烧杯，万能支柱等；20%氨基甲酸乙酯，150 IU/ml肝素，0.85%生理盐水溶液，0.85%肝素生理盐水，0.001%重酒石酸去甲肾上腺素溶液，0.001%盐酸肾上腺素溶液、山莨菪碱等。

【实验设计】

请根据以上讨论内容，利用给定的实验对象及实验用品，设计实验观察心血管活动的神经体液调节；复制失血性休克动物模型，观察休克发生发展过程中循环系统的功能变化；依据休克的防治原则，以动脉血压、心率为指标，观察神经、体液因素及受体激动剂或阻滞剂对动脉血压的影响。

【参考实验方案】

【实验步骤】

1．麻醉与固定　家兔耳缘静脉缓慢注入20%氨基甲酸乙酯（5ml/kg）, 观察角膜反射消失、四肢肌紧张减弱、呼吸深而平稳。将家兔仰卧位固定于手术台上。

2．连接实验装置

（1）开启BL-420N生物信号采集处理系统电源。将刺激输出插头连接至刺激输出插孔上。

（2）将压力换能器连接到第1通道，以橡胶管连接动脉插管；用注射器通过动脉插管三通的侧管，使用肝素生理盐水充满管腔内全部，排除空气，留待进行颈总动脉插管。

（3）将Y形气管插管一侧外管连接呼吸换能器，而另一端橡胶管用止血钳夹闭管径的一半。将呼吸换能器连接到生物信号采集处理系统第2通道，描记兔呼吸曲线。

3．手术

（1）剪去手术部位的被毛，暴露皮肤，在甲状软骨下正中切开皮肤5~175px ，钝性分离皮下组织，分离颈外静脉，行颈外静脉插管，并连接静脉输液装置。低速输入生理盐水以保持输液通道通畅。实验开始前，通过静脉输注肝素（剂量1mg/kg），以后每隔1小时补注1ml，使全身血液肝素化。

（2）钝性分离深筋膜和肌肉，暴露气管，分离气管于第3~4软骨环之间剪一倒“T”型切口，插入气管插管，穿线固定Y型气管插管。

（3）在两侧气管旁沟，小心分离出两侧颈总动脉鞘，仔细辨别鞘内的颈总动脉和迷走神经（最粗）、交感神经（较细）及减压神经（最细）。每条神经及双侧颈总动脉分离出2～75px，其下各穿双线备用。

（4）在左侧颈总动脉远心端结扎动脉，用动脉夹夹住动脉近心端。用眼科剪在靠结扎处的远心端做一切口（切勿完全剪断，切口约为管径一半），将充灌有肝素抗凝剂的动脉插管以向心方向插入，并结扎固定于与此连接三通的侧管上，防止动脉插管滑脱。

4．BL-420N生物信号采集处理系统参数设置

（1）进入生物信号采集处理系统；

（2）从软件主界面菜单条的“实验模块”菜单中选择“循环”中“动脉血压调节”项。

（3）调节软件主界面“控制参数区”的按钮，适当设置各参数。量程：250mV,时间常数：DC，低通滤波：20Hz。刺激器刺激参数设置：细电压，连续单刺激，非程控。延时：5mS，幅度：5V，波宽：1mS，频率：25Hz。

（4）开始实验，并保存实验数据。

5．实验项目

（1）观察和记录正常动脉血压曲线   松开颈总动脉近心端的动脉夹，打开三通活塞，使压力信号经换能器输入系统，观察出现的正常血压曲线和呼吸曲线。血压曲线有时可以看到三级波：

①一级波（心搏波）：伴随心脏收缩和舒张出现的血压波动，与心率一致。

②二级波（呼吸波）：伴随呼吸运动出现的血压波动，与呼吸节律一致。

③三级波：产生原因尚不十分清楚，可能与血管运动中枢紧张的周期性变化有关。

同时观察记录呼吸曲线幅度与频率、皮肤粘膜颜色，耳廓血管口径及血流变化等。

（2）夹闭颈总动脉  以动脉夹夹闭右侧颈总动脉15s ，观察血压和心率的变化。

（3）刺激减压神经  按照刺激参数设置刺激器，点击刺激开始，输出刺激右侧减压神经，观察血压与心率的变化。

（4）静注肾上腺素  从颈外静脉通道输注1：1000的肾上腺素0.3ml，观察血压、心率及耳部血管口径的变化。

（5）复制急性中等量失血性休克模型  打开动脉插管三通的侧管进行放血，缓慢放血，放血量约占全血量的10%（全血量约为体重的7%或70ml/kg）至储血瓶（预放肝素抗凝）中备用，然后停止放血，观察动脉血压、呼吸等的变化。10 min使血压稳定在低水平后，再次放血10%血量，放血时间为3～5 min。可见血压开始迅速下降，以后略有回升，待血压稳定在40mmHg后，停止放血。此时动物处于失血性休克状态，观察记录家兔一般情况，血压、心率、呼吸、皮肤黏膜等的变化。

（6）实验性抢救  根据失血性休克的病理生理变化及防治原则（纠酸、扩容、合理应用血管活性药及防治细胞损伤等），设计四组抢救方案，并观察比较记录下列各组措施的抢救效果。

①颈外静脉输液组  仅输入与失血量等量的0.85%生理盐水，观察血压的变化；

②去甲肾上腺素组  自颈外静脉缓慢输入含1mg 去甲肾上腺素的生理盐水25ml，观察血压的变化；

③山莨菪碱组  自颈外静脉缓慢注入含2mg 山莨菪碱的生理盐水25ml，观察血压的变化；

④自体血回输组  将储血瓶内的血液全部自颈外静脉快速输回，观察血压的变化；

（7）待血压维持在80～120 mmHg之间后，再进行以下实验项目。

①刺激迷走神经  以双线结扎右侧迷走神经，从两线间剪断分别以保护电极刺激迷走神经中枢端和外周端，观察心率及血压变化并标记。

②刺激交感神经  先观察比较两耳血管网情况及耳朵颜色，然后结扎切断右颈交感神经，并以保护电极刺激交感神经外周端，观察切断前后及电刺激对耳颜色及血管网的影响并记录。

③刺激减压神经外周端及中枢端 以双线结扎并切断减压神经后，以保护电极分别刺激减压神经的外周端及中枢端，观察对比前后的血压变化并标记。

6．数据处理

（1）在实验过程中，可以同时打开软件的左、右视窗，对比观察正常血压曲线与失血性休克、实施抢救措施时的血压变化。

（2）实验结束后，进行实验数据的反演；使用通用实验标记或特殊实验标记查找相应的血压变化。

（3）寻找变化明显的曲线，进行编辑、打印曲线。

【注意事项】

1．麻醉深浅要适度，注射时间不少于3min，至角膜反射消失、肌紧张消失为止；过量易致呼吸抑制而死亡。

2．手术过程中应尽量避免出血。分离神经时应特别仔细，操作要轻，切勿过度牵拉，分离顺序为减压神经、交感神经、迷走神经。

3．在整个实验过程中，均需注意保持动脉插管在颈总动脉内，避免刺破动脉或滑脱。

4．插管前一定要排尽插管内、胶管内和及压力换能器腔内的空气，保证液体传递压力。插管所用的塑料管均应肝素化，以防止血液凝固。

5．实验过程中应经常观察动物的状态（如呼吸、肢体运动等）。每观察一个项目，需待血压基本恢复正常后，再进行下一个项目的观察。

6．放血量不宜过多，当血压下降至30mmHg以下时，抢救效果不佳。

7．实验结束后，要认真清洗压力传感器，并清洗各器械及实验用品。

8．实验结束后，经颈外静脉注射空气或颈总动脉放血处死动物。

#科学与人文# 

伟大的国际主义战士白求恩

诺尔曼·白求恩，1890年3月3日出生在加拿大安大略省格雷文赫斯特镇一个牧师家庭，1916年毕业于多伦多医学院，是驰名欧美的胸外科专家，先后被授予英国皇家外科学会会员、加拿大国家健康部顾问、美国胸外科理事会理事等。

1936年8月，德、意法西斯发动侵略西班牙的战争，他毅然参加了加拿大援助西班牙人民志愿军，担任战地救护队长。为支援中国的反法西斯战争，1938年1月，他率领医疗队远渡重洋，来到中国。同年9月15日，他倡导创建了八路军“模范医院”。白求恩全身心地投入到模范医院的建设中，教学训练工作也相继展开。讲义是他自己编写，内容包括生理学、解剖学、创伤治疗法等，并把后方医院必要的规章制度也写进了讲义。

在艰苦卓绝的环境中，他英勇无畏，出入于枪林弹雨，穿行在抗日前线，同抗日军民并肩战斗，以其严谨的工作态度和精湛的医疗技术，为中国人民的抗日斗争服务。

在参加黄土岭战役抢救伤员时，不慎划破手指，感染中毒，于1939年11月12日以身殉职。

白求恩，一个响彻神州大地的名字，一个铸造了一代医德风范的名字，一个被数亿人民群众呼唤的名字，一直和中国医疗卫生事业的发展紧紧地连在一起。

在当代中国医疗卫生领域，没有一个人的名字能象他的名字那样被人们所熟悉，没有一种精神能象他的精神那样给人以激励，没有一种形象能象他的形象那样为亿万人民所敬仰。党的三代领导人都曾为他题词，号召全国人民向他学习。

白求恩就是一座不朽的丰碑，丰碑上清晰地刻下了他的国际主义精神、共产主义精神、毫无自私自利之心的精神和对技术精益求精的精神。他的这些精神，已成为中华民族之魂的一个组成部分，载入中华民族解放斗争和传统美德的史册，永远闪光。

以下是反映白求恩同志对工作极端负责、对技术精益求精崇的电影《白求恩大夫》，请同学们观看！

纪念白求恩同志

毛泽东

（一九三九年十二月二十一日）

白求恩同志是加拿大共产党员，五十多岁了，为了帮助中国的抗日战争，受加拿大共产党和美国共产党的派遣，不远万里，来到中国。去年春上到延安，后来到五台山工作，不幸以身殉职。一个外国人，毫无利己的动机，把中国人民的解放事业当作他自己的事业，这是什么精神？这是国际主义的精神，这是共产主义的精神，每一个中国共产党员都要学习这种精神。列宁主义认为：资本主义国家的无产阶级要拥护殖民地半殖民地人民的解放斗争，殖民地半殖民地的无产阶级要拥护资本主义国家的无产阶级的解放斗争，世界革命才能胜利。白求恩同志是实践了这一条列宁主义路线的。我们中国共产党员也要实践这一条路线。我们要和一切资本主义国家的无产阶级联合起来，要和日本的、英国的、美国的、德国的、意大利的以及一切资本主义国家的无产阶级联合起来，才能打倒帝国主义，解放我们的民族和人民，解放世界的民族和人民。这就是我们的国际主义，这就是我们用以反对狭隘民族主义和狭隘爱国主义的国际主义。

 白求恩同志毫不利己专门利人的精神，表现在他对工作的极端的负责任，对同志对人民的极端的热忱。每个共产党员都要学习他。不少的人对工作不负责任，拈轻怕重，把重担子推给人家，自己挑轻的。一事当前，先替自己打算，然后再替别人打算。出了一点力就觉得了不起，喜欢自吹，生怕人家不知道。对同志对人民不是满腔热忱，而是冷冷清清，漠不关心，麻木不仁。这种人其实不是共产党员，至少不能算一个纯粹的共产党员。从前线回来的人说到白求恩，没有一个不佩服，没有一个不为他的精神所感动。晋察冀边区的军民，凡亲身受过白求恩医生的治疗和亲眼看过白求恩医生的工作的，无不为之感动。每一个共产党员，一定要学习白求恩同志的这种真正共产主义者的精神。

 白求恩同志是个医生，他以医疗为职业，对技术精益求精；在整个八路军医务系统中，他的医术是很高明的。这对于一班见异思迁的人，对于一班鄙薄技术工作以为不足道、以为无出路的人，也是一个极好的教训。  

我和白求恩同志只见过一面。后来他给我来过许多信。可是因为忙，仅回过他一封信，还不知他收到没有。对于他的死，我是很悲痛的。现在大家纪念他，可见他的精神感人之深。我们大家要学习他毫无自私自利之心的精神。从这点出发，就可以变为大有利于人民的人。一个人能力有大小，但只要有这点精神，就是一个高尚的人，一个纯粹的人，一个有道德的人，一个脱离了低级趣味的人，一个有益于人民的人。