救死扶伤，解除病人痛苦，维护病人健康，是医务工作者的神圣职责。医务工作者除了要有过硬的业务技术外，更要有一颗全心全意为人民服务的心，这是基本的、必备的条件。                                                                                  ——张孝骞

【病例】

某患者，女，昏迷1小时送医。患者1h前因与家人不和，自服敌百虫约100ml，患者出现腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：体温36.5℃，心率60次/min，呼吸频率30次/min，血压110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。临床诊断为：急性有机磷农药中毒。静脉给予阿托品20mg，解磷定1g，每间隔20分钟给药一次，待患者症状缓解后逐渐减少用量和延长给药间隔，13天后患者痊愈出院。

【分析与思考】

1．有机磷酸酯类药物中毒的机制是什么？

2．急性有机磷酸酯类药物中毒的表现有哪些？

3．慢性有机磷酸酯类药物中毒时表现有哪些？

4．有机磷酸酯类药物中毒的诊断依据是什么？

5．有机磷酸酯类药物中毒如何解救？

6．应用阿托品进行有机磷酸酯类药物中毒的解救效果如何？

7．应用解磷定进行有机磷酸酯类中毒的解救机制是什么？

8．比较阿托品和解磷定的解救效果。

9．如何复制有机磷酸酯类药物中毒的动物模型？可采用何种给药途径？

10．复制有机磷酸酯类药物中毒的动物模型应观察何种指标？

【实验对象】

家兔

【实验用品】

台秤、压舌板、灌胃管、注射器（1ml、10ml）、10%敌百虫、0.1%阿托品、2.5%解磷定

【实验设计】

设计一个动物实验复制有机磷酸酯类药物中毒并实施治疗。

    有机磷酸酯（organophosphate）主要用于农林业杀虫，对任何动物均有较强的毒性。该药能通过机体各种途径吸收，与体内胆碱酯酶（AChE）牢固结合，AChE活性受到抑制，失去水解乙酰胆碱（ACh）的能力，ACh不能水解而在体内蓄积，引起一系列中毒症状，如时间稍久，便使胆碱酯酶活性难以恢复而老化，造成抢救治疗困难。抗胆碱药阿托品（atropine）通过竞争性和M受体结合，能拮抗ACh的作用，阻断M受体而解除有机磷酸酯类中毒的M样症状，如呼吸道和胃肠平滑肌的痉挛，心血管系统的抑制，也能解除一部分中枢神经系统的中毒症状，使患者苏醒。胆碱酯酶复活药解磷定（Pralidoxime）能使被有机磷酸酯类抑制的胆碱酯酶活性恢复，对M及N样症状有效。两药合用可提高解救效果。

【实验对象】

家兔2.0-3.0kg

【实验用品】

台秤、压舌板、灌胃管、瞳孔尺、注射器（1ml、10ml）、10%敌百虫、0.1%阿托品、2.5%解磷定、0.5%肝素

【参考实验方案】

【实验步骤】

（1）取家兔两只，以甲、乙编号，称其体重，观察下列项目：活动情况，呼吸情况（频率、幅度、节律是否均匀、呼吸是否困难），心率，瞳孔大小，唾液分泌，大小便，肌张力及有无肌震颤。

（2）10%敌百虫按照5ml/kg进行灌胃，密切观察各项指标，并记录（一般10～15min出现中毒症状）。

（3）待家兔出现中毒症状后，甲兔立即静脉注射0.1%阿托品4ml/kg(2mg/kg)，乙兔静脉注射2.5%解磷定4ml/kg（100mg/kg），观察甲、乙两兔中毒症状的改变，至症状明显消失时，分别记录表内。

（4）然后，甲兔给予补充注射解磷定，乙兔给予注射阿托品，剂量同上。

（5）实验后，实验动物耳缘静脉注射空气20 ml处死。

（6）填写观察项目：

表         有机磷中毒与解救过程中家兔生理指标前后变化情况                                                                                                                                                                          

#科学与人文# 

To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.

（有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。)

医学模式的转变

随着农业、工业的发展，科学技术水平的提高，人类对健康和疾病的思考也发生了相应的改变，医学模式也发生了很大的转变。

1．神灵主义医学模式 (spirtualism medical model) 古代生产力发展水平低，科学知识贫乏，主要是神灵主义的医学模式，认为生命与健康是上帝神灵所赐，疾病和灾祸是天谴神罚、鬼魂附体，死亡是“归天”，是天神召回灵魂。对健康的保护和疾病的治疗主要以来求神问卜，祈祷神灵的宽恕。

2．自然哲学的医学模式 (nature philosophical medicalmodel) 随着社会生产的发展，人类逐渐认识自然现象，并努力用自然主义的观点解释病因病机，且在使用中积累了大量有药理作用的动植物、矿物治疗疾病的经验，这是经验主义自然哲学的医学模式。这些认识虽在总体上有其合理之处，但在细节上却失之粗疏，且缺乏实证科学的“判决性实验”证据的支持，故只能是值得重视的众多假说。

3．机械论的医学模式 (mechanistic medical model) 16～17世纪，欧洲文艺复兴运动带来了工业革命，推动了科学进步，也影响了医学观。当时，把人比作机器，认为疾病仅是这架“机器”某部分机械失灵。并用机械观来解释一切人体现象，忽视了人的生物性、社会性以及复杂的内部矛盾。医生的任务就是修补机器，头痛医头，脚痛医脚，这是以“修理机器”（治疗）为主的机械医学模式。

4．生物医学模式 (biomedical model) 经过18世纪到19世纪，工业革命转向高潮，基于自然科学和医学高度发展，生物学家、医学家提出了进化论、细胞学说，发现了微生物等致病因子。这些科学事实使人们对健康与疾病有了较为正确的理解，对传染病的认识及病原微生物的发现，从生物学角度明确了疾病原因，形成了生物医学模式。在此基础上，利用了预防接种以预防传染病，并创建了免疫学，陆续研制了各种疫苗。几十年来，使传染病发病率明显下降，从有病治病进入未病防病的时期。这种医学模式主导下的病因认识，主要着眼于生物学的细胞、基因，及对它们可产生比较大影响作用的物理、化学、生物因素。并在相关认识上取得了突破性的进展，形成了今天的主流性认识。然而遗憾依然存在，至少，生态、社会、心理等因素均未被考虑在内。

5．生物—心理—社会医学模式 (bio-psycho-social medicalmodel) 时代在不断发展，认识在不断提高，人们认识到健康与否或疾病是否发生还包括与社会、行为和心理等因素有关。因此，20世纪70年代末以来倡导了生物—心理—社会医学模式。现代人们几乎已不再恐惧传染病，但心血管病、脑血管病和恶性肿瘤等依旧威胁着人类的健康，而这些疾病与心理紧张、环境污染、社会文化、个人行为等密切相关。人不仅是一类高级生物，而且还具有社会属性，文化、伦理等因素都影响。这些因素不仅诱使着许多疾病的发生与发展，并能决定着健康与长寿，或许多疾病的发展和转归。因此，生物——心理——社会医学模式能指导人们更全面客观地观察和解决现代的健康和疾病问题，特别是对复杂疾病的病因、病机及防范等的认识和应对，将更突显其重要意义。