【病例】

某患者，男，10岁，因反复出血不易停止而就诊，轻伤之后皮肤黏膜出血，出现顽固的持续的渗血，可长达数日或数周之久；关节肿胀、压痛、活动障碍，皮下出血，形成血肿。实验室检查：血小板计数：260×10⁹/L，出血时间（bleeding time）正常，凝血时间（clotting time）延长，激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血因子活性测定显示因子Ⅷ促凝活性降低。临床初步诊断为：血友病（Hemophilia），输注浓缩凝血因子后，症状暂时消除。

【分析与思考】

1．什么是血友病？其发病机制如何？

2．什么是生理性止血？其基本过程如何？

       3．生理性止血功能减退或亢进时会导致什么后果？如何初步评价毛细血管的止血能力？

4．什么是出血时间？临床上测定出血时间的方法有哪些？

5．如果采用Duke法（纸片法）测定出血时间，需要注意哪些事项？

6．什么是血液凝固？血液凝固的本质是什么？

7．凝血功能障碍会导致什么后果？如何初步筛检凝血功能是否存在缺陷？

8．什么是凝血时间？临床上测定凝血时间的方法有哪些？

 9．如果采用玻片法测定凝血时间，需要注意哪些问题？

 10．血液凝固的基本过程是什么？

 11．血液凝固的途径有哪些？

12．哪些因素可以影响血液凝固的速度？其作用机制是什么？

13．如果采用家兔血液来观察温度、接触面粗糙程度、Ca²⁺以及肝素对血液凝固的影响作用，应如何合理设计实验，并需要注意哪些事项？

14．如果加入肝素和草酸钾的试管不出现凝血，再加入适量的CaCl₂溶液，血液是否会发生凝固？

【实验设计】

根据主要问题和给定的实验对象和实验用品，设计三个实验，分别测定出血时间、凝血时间和观察各种因素对血液凝固的影响。

【实验对象】

人和家兔

【实验用品】

采血针、手表、滤纸条、75%酒精棉球、大头针、载玻片、台秤、兔手术器械一套、10ml注射器、20%乌拉坦溶液，动脉夹、动脉插管、三通、干燥试管、肝素、2%草酸钾溶液、2%氯化钙溶液、冰块、液态石蜡、纱布碎屑、恒温水浴箱、烧杯等。

【参考实验方案】

【实验步骤与观察项目】

（一）出血时间的测定

1．对象：人

2．步骤：用75%酒精棉球常规消毒耳垂，用采血针在耳垂刺一深2mm的伤口，让血液自行流出，不要加压力。每隔0.5min用干净滤纸吸干流出的血液，直至血液不再流出为止。计数滤纸上的出血点，将出血点数除2即可算出出血时间（min）。

                            出血时间（min）= 出血点数/2

3．注意事项：①采血时避开充血、水肿，冻伤等处，血液应自动流出，切不可用手挤压出血点。②穿刺伤口应标准，太浅或太小时，皮肤的天然弹性可使伤口封闭而不出血，影响结果。

（二）凝血时间的测定

1．对象：人

2．步骤：用75%酒精棉球常规消毒耳垂，用采血针在耳垂刺一深2mm的伤口，将第一滴血滴在载玻片上，每隔0.5min用大头针或者牙签在血滴中挑一次，直到挑出丝状物为止，这段时间就是凝血时间。

3．注意事项：①采血时避开充血、水肿，冻伤等处。②将载玻片置于实验台上，不用手持，排除温度因素的干扰。③用大头针挑的时候要按一定的方向，且动作不要太快。

（三）影响血液凝固因素的观察

1．对象：家兔

2．步骤：

（1）每组事先准备7只试管，编号备用，按照以下要求进行处理。

（2）家兔称重，耳缘静脉缓慢注射20%乌拉坦溶液5ml/kg，家兔角膜反射消失后将家兔仰卧位固定于兔手术台上。剪去颈部正中的毛，沿前正中线将颈部皮肤切开约5cm，分离皮下组织和肌肉，暴露气管。在气管旁沟内找到颈动脉鞘，游离出大约3-5cm的颈动脉。在颈动脉的远端用线结扎，近心端夹上动脉夹，穿线并作虚结以备结扎动脉插管之用。在紧靠结扎处的稍下方，用眼科剪向心脏方向与动脉呈45度角在动脉上做一“V”形切口，切口约为管径的1/2，向心脏方向插入事先充满肝素的动脉插管，插好后用备用线固定于动脉血管内，插管的另一端连接一段胶皮管，用止血钳夹闭以备取血。

（3）打开止血钳，向每个试管中放入血液1ml左右。

（4）放入血液后立即混匀并开始计时，每隔0.5min将试管缓慢倾斜45度一次，观察液面情况，若液面不再流动，则判定血液已凝固。记录各管血液凝固的时间，填入下表。

3．注意事项：

（1）动脉插管要固定牢靠，以免滑脱。

（2）尽量保持各试管口径及放血量一致。

（3）放入血液后，立即将血液与试管内物质混匀，然后再计时。

#科学与人文#

张亭栋与三氧化二砷

张亭栋，哈医大一院中西医结合科主任，哈医大一院终身教授，国家临床重点专科中医专业肿瘤科建设单位学术带头人，曾任中国中西医结合学会副会长，黑龙江省中西医结合学会会长。1950年张亭栋毕业于哈尔滨医科大学，后到哈尔滨医科大学附属第一医院中医科工作。张亭栋教授是使用砒霜（三氧化二砷）治疗白血病的奠基人；张亭栋教授曾说：“掌握了中西医两种方法，这一辈子能治好一种病就不算虚度。”

     1972年，张亭栋率领其团队对砒霜进行研究，发现砒霜中的三氧化二砷可以治疗急性早幼粒细胞白血病。此外，张亭栋教授和其他中国研究者曾报道三氧化二砷可以治疗多种癌症，包括肝癌、食管癌、胃癌、结肠癌、淋巴肉瘤等。张亭栋教授等的研究成果是我国在单体化学药物方面得到世界公认的屈指可数的成就之一。“三氧化二砷，堪称中国过去一个世纪最重要的一项来自中药的药物发现，其主要贡献者是张亭栋教授。”他也因此项发明获得多项国内外科技大奖：中国国家自然科学二等奖；中国专利优秀奖；杜邦科技创新奖；获葛兰素史克中国研发中心“生命科学杰出成就奖”；2012年被评为全国优秀科技工作者；2015年获得求是杰出科学家奖。2016年获得第六届中国中医科学院唐氏中医药发展奖中药研究奖等。三氧化二砷经过哈尔滨医科大学科研工作者不断创新，在1990年代后推广全国，之后推广到全世界，使更多患者受益。