本章节视频： 

本章节精品课程视频优选：

本章节内容：

在危重症患者的救治过程中，保持气道通畅，维持有效通气和充分的气体交换，是争取救治时间，保障心、肺、脑等重要器官功能，保证各项治疗措施顺利实施的重要环节。因此，快速、有效地建立人工气道，是抢救气道急性梗阻或呼吸衰竭患者的首选措施，也是危重患者辅助呼吸治疗时，连接患者与呼吸机的唯一途径。

人工气道是经口、鼻或颈部置入到口咽部或气管内的导管而形成的呼吸通道，通过其在生理气道与空气或其他气源之间建立有效连接，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗；既有利于吸出危重症患者气道内的分泌物，保持呼吸道通畅，避免误吸，又能进行机械通气。

常见的建立人工气道的方法有口咽通气管植入术、鼻咽通气管植入术、环甲膜穿刺、切开术、气管内插管术、气管切开置管术，其中气管插管术还包括经口气管插管术和经鼻气管插管术。

一、口咽通气管植入术

口咽通气管，又称口咽导气管，为一种非气管导管性通气管道，是最简单、有效且经济的气道辅助物。由于其简易、方便、实用、易于实施和固定，置入口咽通气管可迅速打开气道，保持气道通畅，近年来各大医院已广泛应用于临床。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证  口咽通气管仅对没有咳嗽或咽反射的无意识患者使用。常用于以下情况：       

（1）较长时间解除舌后坠或上气道肌肉松弛而致气道梗阻者。

（2）手法开放气道无效者。

（3）同时有气管插管时，替代牙垫作用者。

（4）癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤者。

2．禁忌证  口咽通气管因其可能会引起恶心和呕吐，甚至喉痉挛，因此不能应用于有意识或半意识的患者。有以下情况时应慎用：

（1）频繁呕吐、咽反射亢进者。

（2）牙齿松动、上下颌骨损伤严重者。

（3）咽部占位性病变、喉头水肿、气管异物、哮喘等患者。

（二）操作前准备

合适的口咽通气管，长度相当于从口角至耳垂或下颌角的距离。选择的原则是宁长勿短，宁大勿小。因口咽管太短不能经过舌根，起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。

（三）操作过程

1.放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使口、咽、喉三轴线尽量重叠。清除口腔和咽部分泌物，保持呼吸道通畅。

2.置入口咽通气管  方法有直接放置法与反向插入法。直接放置法时，可用压舌板协助，将口咽通气管的咽弯曲部分沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开。反向插入法时，把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（即已通过悬雍垂），即将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。此法较直接放置法操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。对于意识不清者，操作者用一手的拇指与示指将患者的上唇齿与下唇齿分开，另一手将口咽通气管从后臼齿处插入。

3．检测人工气道是否通畅  以手掌放于通气管外口，感觉是否有气流呼出，或以少许棉絮放于通气管外口，观察其随呼吸的运动情况。此外，还应观察胸壁运动幅度和听诊双肺呼吸音。检查口腔，以防舌或唇夹置于齿与口咽通气管之间。

（四）护理要点

1．保持呼吸道通畅  及时吸痰，清理呼吸道，防止误吸，甚至窒息。吸痰前后吸入高浓度氧，达到清理呼吸道的目的。

2．加强呼吸道湿化  口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既湿化气道又防止吸入异物和灰尘。 

3．监测生命体征  严密观察病情变化，随时记录，并备好各种抢救物品和器械，必要时配合医生行气管插管术。

4．口腔护理  昏迷者，口咽管可持续放置于口腔内，但每隔2～3小时重新换位置，并每隔4～6小时清洁口腔及口咽管1次，防止痰痂堵塞。每天更换口咽管一次，换下的口咽管浸泡消毒后，晾干备用。

（五）注意事项

1．置入口咽通气管后应立即检查自主呼吸，若自主呼吸不存在或不充分，应使用适当装置给予正压通气。

2．如患者吞咽反射比较强，可适当固定口咽通气管，但不能将出口堵住，以防影响通气。

二、鼻咽通气管植入术

鼻咽通气管形状类似气管导管，较短，是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。一般用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证   

（1）各种原因致上呼吸道不完全性梗阻，放置口咽通气管困难或无法耐受口咽通气管者。

（2）牙关紧闭，不能经口吸痰，为防止反复吸痰致鼻黏膜损伤。

 2．禁忌证  颅底骨折者，各种鼻腔疾患，如下鼻大、鼻腔肿物、鼻出血等。

（二）操作前准备

用物准备：合适的鼻咽通气管，长度为鼻尖到耳垂的距离，外径尽可能大且易通过患者鼻腔。

（三）操作过程

1．患者取仰卧位，评估其神志、呼吸、鼻腔情况，选择合适一侧鼻腔，清洁并润滑，必要时喷洒血管收缩药和局部麻醉药。

2．置入通气管  润滑鼻咽通气管外壁，将其弯曲面对着硬腭入鼻腔，缓慢沿鼻咽底向内送入，直至通气管尾部达鼻腔外口。如置入遇到阻力，应尝试在鼻道与鼻咽的转角处微转通气管置入或通过另一侧鼻腔置入，也可尝试更换另一根较细的鼻咽通气管。   

3．立即检查人工气道是否通畅  以鼾声消失、呼吸顺畅、解除舌后坠为标准。

4．置管成功后，用胶布妥善固定于鼻侧部，防止滑脱。

（四）注意事项

1．置入应小心缓慢，以免引起并发症，置入后，应立即检查自主呼吸情况。

2．术后每日做好鼻腔护理，定时湿化气道，及时吸痰，加强口腔护理，每1～2天更换鼻咽通气管一次，且从另一侧鼻孔插入。

三、环甲膜穿刺术

 环甲膜穿刺术是紧急情况下使用的一种临时急救技术，是经由气管环状软骨与甲状软骨间隙处将针穿刺进入气管的一种疗法，其优点为安全、有效、便捷、不需特殊设备，易于掌握。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证

（1）各种原因引起的急性上呼吸道完全或不完全阻塞者。

（2）牙关紧闭且经鼻插管失败者。

（3）喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致气道阻塞需立即通气急救者。

（4）3岁以下的小儿不宜做环甲膜切开者。

2．禁忌证  

（1）患者有出血倾向者。

（2）已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下者。

（3）肺部有大量分泌物者。

（二）操作前准备

1．物品准备  环甲膜穿刺针或16号粗针头、无菌注射器、1%丁卡因（地卡因）溶液、T形管、氧气、给氧装置、消毒用物。

2．患者准备  充分暴露颈前穿刺部位。

（三）操作过程

1．患者体位  患者取仰卧位，头保持正中，尽力后仰，确定环甲膜的位置（图8-1）。

2．穿刺部位  在颈中线甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜处。

3．颈前穿刺  局部消毒皮肤后（应根据当时的情况紧急程度决定是否消毒），左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持16号粗针头在环甲膜上垂直下刺，进入喉腔时有落空感，空针回抽时有气体抽出。

4．连接氧气  将针头迅速与T形管一端连接，并通过T形管另一端接氧气；也可用左手固定穿刺针头，用右手食指间歇地堵塞T形管另一端开口而行人工呼吸。

（四）护理要点

1．做好患者及家属的思想安抚工作，消除他们的心理顾虑。

2．穿刺部位注意止血，以免血液反流入气管内造成窒息。

3．环甲膜穿刺针及T形管应做为急救必备物品，日常处于完好备用状态。环甲膜穿刺用的针头及T形管必须保证连接紧密而不漏气。

4．密切观察患者的生命体征，特别是呼吸频率及缺氧情况的改善。

（五）注意事项

1．环甲膜穿刺作为一种应急措施，只有当情况紧急，没有条件立即施行气管切开时，才可行急性环甲膜穿刺术，应争分夺秒，在尽可能短的时间内完成。穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时，待呼吸困难稍缓解、临床急救复苏或异物消除成功后，应即行气管切开术。

2．穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜或食管壁。穿刺完成后，必须回抽空气，确认针尖在喉腔内，才进行其他操作。穿刺部位如有明显出血，应及时止血，以防血液流入气管内。如遇血凝块或分泌物堵塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其畅通。

3．术后患者常咳出带血的分泌物，应嘱患者勿紧张，一般可在l～2天内消失。

知识链接

环甲膜切开术的适应证

1．上呼吸道完全性梗阻，无法施行气管内插管的成人。

2．病情紧急患者。

3．不稳定颈椎合并呼吸困难的患者，因气管切开导致神经损伤。

知识链接

喉罩置入术

喉罩于1983年由英国的麻醉师Archie Brain博士发明。主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于麻醉或药物镇静的患者以及急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的患者，以达到上呼吸道通畅。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床。与气管插管相比较，喉罩刺激小，呼吸道机械性梗阻少，患者更易于接受。 插入和拔出时心血管系统反应较小。无需使用肌松剂便可置入，术后较少发生咽喉痛，操作简单、易学、初学者经数次训练便可掌握。

四、 气管内插管术

气管插管术是建立有效人工气道的一种急救和麻醉技术，是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入气管内，借以保持呼吸道通畅，利于及时清除呼吸道分泌物，为有效给氧、人工正压呼吸及气管内给药等提供条件，是改善急危重症患者呼吸功能的一项救护技术。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证  气管内插管原则上是在病情紧急的情况下使用。

（1）呼吸功能不全或呼吸窘迫综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。

（2）呼吸、心搏骤停者。

（3）呼吸道分泌物多而黏稠不能自行咳出需气管内吸引者。

（4）需建立人工气道而施行气管内全身麻醉的各种手术患者。

（5）出现呼吸肌麻痹、气管塌陷者。

（6）昏迷或神志不清且有胃内容物反流，随时有误吸危险者。

2．禁忌证  

（1）有喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者。

（2）主动脉瘤压迫气管者。

（3）发生颈椎骨折或脱位者。

（4）有咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。

（5）下呼吸道分泌物潴留致呼吸困难，难以经气管插管清除者。

（二）操作前准备

1．物品准备  

（1）气管导管：多采用带气囊的硅胶管，其长度、粗细要根据具体情况选择。经口插管成年男性一般选用36～40号导管，女性多用32～36号导管；经鼻腔插管相对小2～3号，且不带气囊。小儿气管导管的选择：1～7岁，号数=年龄+19；8～10岁，号数=年龄+18；11～14岁，号数=年龄+16。

（2）喉镜：有成人、儿童、幼儿3种规格。由喉镜柄和喉镜片组成。镜片有直、弯两种类型。成人多用弯型镜片，在暴露声门时不必挑起会厌，能减少对迷走神经的刺激。使用前需常规检查近尖端的电珠有无松动、是否明亮。

（3）导管管芯：多为细金属条，用以协助插管操作。长度适当，以插入导管后，其远端距离导管开口0.5～1cm为宜。一般导管入声门后即应先拔出管芯，再继续深入导管，以免造成气管损伤。

（4）其他：喷雾器、开口器、插管钳、牙垫、吸引器、吸痰管、注射器、听诊器、简易呼吸器及氧饱和度监测仪、局麻药等，平时各物品必须常规定点存放，并且由专人定期检查是否处于备用状态。

2．患者准备  检查有无牙齿松动并予以固定，取下义齿，清理口腔及呼吸道内的分泌物。插管前先向患者解释插管的意义和注意事项，争取患者的配合，可同时进行咽部局部麻醉以防咽反射亢进，必要时应用镇静剂或肌松剂。插管前给予患者吸纯氧以纠正缺氧状态。

（三）操作过程

根据插管途径的不同，气管插管可分为经口腔插管和经鼻腔插管；根据插管时是否用喉镜显露声门，气管插管又分为明视插管和盲探插管。

1．经口明视插管术  临床最常用，借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。

（1）体位：患者取仰卧位，头后仰，双手将下颌向前、向上托起使口、咽和气管三点基本保持在一条直线上，称为插管操作的标准头位；如声门部暴露不好，可在患者肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰，此为插管操作的修正头位。

（2）开口：操作者站于患者头侧，以右手拇指推开患者下唇及下颌，同时示指和中指抵住上门齿，使嘴张开；若患者昏迷或牙关紧闭而难以手法张口者，可用开口器协助。

（3）置入喉镜：左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后，继续缓慢推进喉镜，可见到悬雍垂，再将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。

（4）显露声门：采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门；如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。

（5）插入气管导管：显露声门后，右手持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门（图8-2）。当导管插过声门1cm左右，迅速拔除导管芯，将导管继续回旋深入气管，成人4cm，小儿2cm左右，导管尖端至门齿的距离为成年女性约22cm、成年男性约24cm，小儿约[（12+年龄）÷2]cm。

（6）确认插管部位：插管完成后，于气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜，确认导管是否进入气管内。确认方法：①压胸部时，导管口有气流；②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音；③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；④患者如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。

（7）固定导管：证实导管确已进入气管后，用长胶布固定导管和牙垫。

（8）气囊充气：用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气，一般注入3～5ml以封闭气道。

（9）试吸或接管：将吸痰管插入气管导管吸引分泌物并接通呼吸机的管道进行辅助呼吸，以了解呼吸道通畅情况。

2．经鼻明视插管术  当启口困难（如颞颌关节强直）、颅底骨折、口腔内插管妨碍手术进行时，常采用此种方法，尤其适用需长时间插管呼吸支持的患者。

（1）术前准备：仔细检查患者有无鼻中隔歪曲、息肉，选择适合的导管（不带气囊）并在头端涂以凡士林油。

（2）操作过程：体位同前，将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，沿下鼻道推进，出鼻后孔至咽腔，切忌盲目用力插入，以免引起大出血。插入导管深度相当于鼻翼至耳垂长度时，使用喉镜显露声门，右手继续将导管推进，使其进入声门。如遇困难，可用插管钳夹持导管前端并挑起，然后推进，将导管送入声门（图8-4），其他步骤基本同经口插管。

3．经鼻盲探插管术  将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。适用于启口困难或喉镜无法全部置入口腔的患者。注意：插管时必须保留自主呼吸，以便于根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 

（1）鼻腔内麻醉：1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄碱使鼻腔黏膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并减少出血。

（2）持管插管：选用管径合适的气管导管，以右手持管经鼻腔插入，用左手托住患者枕部并将头部稍抬起前屈，右手在声门张开时将导管迅速推进（图8-5）。 

（3）插管判断：导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，或患者出现咳嗽反射，接麻醉机后呼吸囊随呼吸而伸缩，表明导管插入成功；若导管推进后呼出气流消失，提示导管插入食管，应立即将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端上翘以对准声门，继续再插，直至成功。

（四）护理要点

1．用过氧化氢液加生理盐水冲洗口腔，去除口腔异味；以湿棉签擦洗鼻腔、湿润鼻黏膜。

2．随时检查导管是否通畅，有无扭曲，及时进行气道湿化，根据情况随时吸痰，每次吸痰时间不应大于15秒。

3．随时注意插管固定情况和导管外露的长度，并保持清洁。

4．通过插管滴注适量的生理盐水以湿化气道，每次5～10ml，每日200～400ml。

5．严密监测患者的生命体征、血氧饱和度，观察有无窒息、肺不张、肺部感染等并发症，发现问题及时通知医生。

6．拔管前应进行咳嗽、深呼吸训练，防止拔管后不能自行清理呼吸道，出现呼吸障碍。必要时配合医生及时清除呼吸道分泌物，立即给予面罩或鼻导管吸氧，并观察患者有无呼吸困难、发绀、心动过速等表现。拔管后应禁食4～6小时，以防呛咳和误吸发生。

知识链接

气管插管拔管方法

1．拔管时间尽量选择白天，便于观察和处理病情。

2．拔管前充分吸引气管内和口鼻咽部分泌物，以防拔管时误吸。

3．拔管时，嘱患者深吸气达吸气末时，边放气囊，缓慢将导管拔出。

4．拔管后应注意患者对拔管的反应，保持呼吸道通畅，重症患者拔管后1小时复查动脉血气变化。

（五）注意事项

1．对呼吸困难或呼吸暂停者，插管前应先进行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患者缺氧时间，并适当咽喉喷雾作表面麻醉，减少咽喉反射。

2．经鼻插管者，必须先检查鼻腔是否有鼻中隔偏曲异常等，选择通气良好的鼻孔。

3．操作喉镜时，不能以门牙为支持点，以防门牙脱落。

4．插管时，喉头声门要暴露充分，动作要轻柔、准确而迅速，尽量缩短缺氧时间。

5．插管时间不宜过长，若超过2周病情仍无好转，则考虑行气管切开术。

6．应用带气囊的气管导管时，注入气囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜。压力过高可阻断气管黏膜的血流，引起缺血、溃疡等。目前，临床普遍应用的低压高容气囊，压力可控在合适范围，无需定时气囊放气减压。

五、 气管切开置管术

经皮气管切开术是一种新型气管切开术，具有简捷、安全、微创等优点。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证

（1）喉阻塞严重，但病因不能迅速解除者。

（2）需行人工呼吸者，且估计病情短期难以恢复或气管插管时间过长者。

2．禁忌证  严重出血性疾病或气管切开部位下占位性病变而致的呼吸困难。

（二）操作前准备（以经皮气管切开术为例）

一次性经皮导入器械盒，内有扩张钳、穿刺针、套管、空针、带有孔内芯气管套管、刀片、皮肤扩张器、导丝、弹力固定带、注射器。

（三）操作过程（以经皮气管切开术为例）

1．体位、切开前准备同常规气管切开术。

2．切开皮肤  充分吸痰，吸入纯氧并做心电监护，确认解剖标志和穿刺点，一般选用3软骨环之间为穿刺点，在选择的穿刺点切一个1.5～2.0cm的横切口或纵切口。

3．空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。

4．拔出针芯，送入穿刺套管，沿套管送入导丝，进入约10cm，拔出套管。

5．沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁，将扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。

6．沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝，确认气道通畅后，给气囊充气。

7．吸引分泌物，固定套管，处理用物。

（四）护理要点

1．保持室内空气清新，温湿度适宜。每日进行空气消毒。地面使用含氯消毒剂（2‰）擦拭。

2．取平卧位或半卧位。定期做痰培养，若有感染应及时处理。

3．向患者及家属说明人工通气的目的及需要患者家属积极配合治疗。

4．根据痰液多少选择吸痰时机，吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。

5．根据病情鼓励患者进食，告知患者进食不可过急，做好口腔护理。

6．询问患者自我感受，采用语言或非语言的方式与患者沟通。备好纸、笔及提示板，以便与患者进行交流。 

7．长期使用呼吸机的患者指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。

（五）注意事项

1．术前  床边备急救药物与用物，以及同型气管套管，以防脱管或堵塞时急用。

2．术中  患者头始终处于正中位，便于操作，并避免切开第1气管软骨环，以防引起喉狭窄，也不低于第5气管软骨环，以防伤及颈总动脉和甲状腺。

3．术后  ①维持下呼吸道通畅：随时吸痰，每日定时清洗内管。定时通过气管套管滴少许生理盐水，必要时蒸汽吸入；②保持适宜室温在22℃左右，湿度在90%以上；③保持颈部切口清洁，预防感染，每班至少更换开口纱布和消毒伤口一次；④防止套管脱出：一旦脱出，应立即重新置入。

4．拔管  原发病已愈，下呼吸道分泌物不多，可考虑拔管，但拔管前应试行堵管1～3天，从半堵到全堵，如无呼吸困难即可拔管，拔管后床边仍应准备气管切开包，以备急用。