第八节　肿瘤

 

一、肿瘤的概念

    肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致克隆性（clonality）异常增生而形成的新生物(neoplasm)，常表现为局部肿块。致瘤因素导致体细胞基因发生突变，细胞生长与增生调控发生严重障碍，从而影响细胞的生物学和遗传特性，形成形态结构与功能代谢异常的肿瘤细胞。因此肿瘤是生长失控、分化异常的细胞增生病；是核酸代谢异常、蛋白质代谢失调的基因病。

在肿瘤的形成过程中，局部组织的细胞增生称为肿瘤性增生（neoplasm proliferation）；在炎症、损伤修复等病理状态下或生理性增生时，局部组织的细胞分裂增生称为非肿瘤性增生（non- neoplasm proliferation）。这两种增生有本质上的不同：肿瘤性增生与机体不协调，失去控制，呈无止境性生长；增生的细胞来自单个肿瘤性转化的亲代细胞，不同程度地丧失了分化成熟的能力，呈现异常的形态结构、功能和代谢；当致瘤因素消除，这种增生特性仍然持续存在。非肿瘤性增生适应机体需要，受机体控制，有一定限度，增生的细胞来自不同的亲代细胞，分化成熟，具有原来组织细胞的形态、功能和代谢特点，当原因消除后增生停止。在我国危害严重和最为常见的肿瘤依次是胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌等，特别是肺癌的发病率近年有明显增加。保护环境，摒弃不良生活习惯，降低癌的发病率，提高癌的治愈率，是公共健康事业的重要任务。

二、肿瘤的特性

（一）肿瘤的形态与结构

 　1．肿瘤的肉眼形态

（1）数目和大小  肿瘤通常为单个，少数为多个。肿瘤的大小与生长时间、发生部位和良恶性有关。小者仅在显微镜下才能看到，多见于肿瘤早期；大者重量可达数千克，见于体表或体腔生长较久的良性肿瘤。生长在密闭狭小腔道内(如颅腔、椎管)的肿瘤常较小。一般生长迅速的恶性肿瘤，在未达到巨大体积时，患者已发生转移而死亡，故体积不会太大。

（3）形状  由于肿瘤的生长部位、组织来源、生物学特性等不同，而使其形状各种各样（图10-25）。生长在皮肤和黏膜表面的肿瘤可呈息肉状、乳头状或菜花状等；生长在器官和组织内部的肿瘤可呈结节状、分叶状、囊状等。恶性肿瘤多为不规则结节状，呈树根状长入周围组织；其表面常因生长迅速得不到足够的血液供应而发生坏死脱落，形成溃疡。

     

	图10-25肿瘤的形状

 

 

（4）颜色  由于肿瘤的组织来源、继发性改变等不同，其颜色可各异。例如纤维瘤、平滑肌瘤呈灰白色，脂肪瘤呈淡黄色，血管瘤呈暗红色等。如果合并变性、坏死、出血等或者含有色素，可使肿瘤的颜色发生变化。

⑸质地肿瘤的质地取决于起源组织、纤维间质的多少、有无变性坏死等。例如骨瘤坚硬，脂肪瘤较软，纤维瘤、平滑肌瘤质地较韧，乳腺硬癌纤维间质丰富，质地相对较硬。

2．肿瘤的组织结构

肿瘤的组织结构多种多样，但均由实质和间质两部分组成。

（1）肿瘤的实质  肿瘤细胞是肿瘤的实质部分，决定着肿瘤的组织起源及其良恶性。通常肿瘤的实质只有一种，少数肿瘤可有两种或两种以上，如唾液腺多形性腺瘤、畸胎瘤等。

（2）肿瘤的间质 是肿瘤的非特异性成分，血管、淋巴管、结缔组织、残存的神经以及数量不等的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞共同构成肿瘤的间质。肿瘤细胞及其周围细胞（如巨噬细胞）能产生多种血管生成因子，如成纤维细胞生长因子（FGF）、血小板源性生长因子（PDGF）以及血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor ,VEGF）等，其中VEGF的作用最重要。这些因子能诱导内皮细胞增生、定向迁移形成血管芽，并分支连接成毛细血管网。新生的血管为肿瘤生长提供营养，又为肿瘤的扩散和转移准备了条件。 

（二）肿瘤的代谢特点

肿瘤主要通过无氧糖酵解获取能量。糖酵解的许多中间产物被肿瘤细胞利用合成蛋白质、核酸及脂类，为肿瘤的生长提供物质基础。

肿瘤组织DNA和RNA合成代谢旺盛，因此，肿瘤细胞内的DNA和RNA含量高于正常组织。肿瘤组织蛋白质合成及分解代谢都增强，但合成代谢超过分解代谢，甚至夺取正常组织的蛋白质分解产物，合成肿瘤本身的蛋白质，结果使患者严重消耗，处于恶病质状态。

   肿瘤组织还可以合成肿瘤蛋白，作为肿瘤特异抗原或相关抗原，引起机体的免疫反应。有些肿瘤蛋白与胚胎蛋白有共同抗原性，称为肿瘤胚胎抗原，可以作为肿瘤标志。

   （三）肿瘤的异型性

肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（atypia）。而肿瘤的细胞和组织与其起源的成熟细胞和组织的相似性，称为分化程度（degree of differentiation），反映了组织的成熟程度，相似性大则分化程度高，相似性小则分化程度低。良性肿瘤与起源组织相似，接近于成熟，分化程度高，异型性不明显；恶性肿瘤与正常组织相差甚远，分化程度低，异型性大，恶性程度高(图10-26)。

    1．肿瘤细胞的异型性

   (1)细胞多型性  细胞形态不规则，大小不一致，出现瘤巨细胞。少数分化甚差的肿瘤，瘤细胞很幼稚，其大小和形态比较一致。

(2)细胞核多型性  细胞核增大，核浆比例增大(正常细胞为1：4～6，癌细胞接近1：1)，出现巨核、双核、多核或奇异核；染色深，染色质粗，聚集在核膜下，核膜增厚；核仁清楚，数目增多。核分裂象增多，特别是出现病理性核分裂(pathologic mitosis)，包括不对称性及三极、四极、多极、顿挫性核分裂。

(3)胞浆嗜碱性增强是胞浆内核蛋白体增多所致。

     

	图10-26 肿瘤细胞的异型性及病理性核分裂像像

 

 

2．肿瘤组织结构异型性

肿瘤组织结构的异型性是指肿瘤的组织结构与其起源组织比较在空间排列方式上有不同程度的差异，表现在肿瘤细胞的排列、极性、层次以及实质与间质的关系等方面。

（四）肿瘤的生长方式

1．膨胀性生长

大多数良性肿瘤呈膨胀性生长。肿瘤挤压周围组织，周围包膜完整，边界清楚，易手术摘除，术后一般不复发。只有血管瘤、腹壁韧带样瘤等少数良性肿瘤呈浸润性生长。

2．浸润性生长

   浸润性生长是恶性肿瘤常见的生长方式，肿瘤组织像树根一样，侵入周围组织，肿瘤边界不清，手术不易切除干净，术后易复发。浸润是恶性肿瘤的生物学特点之一，是转移的基础。肿瘤浸润是一个多步骤的过程，其发生机制复杂，可能与肿瘤细胞间粘合力下降、细胞表面层粘连蛋白受体增多、细胞运动能力增加、Ⅳ型胶原酶等蛋白水解酶的释放等因素有关。

3．外生性生长

   发生在体表、体腔和自然管道（如消化道、泌尿道等）的肿瘤，常向表面生长，良性肿瘤和恶性肿瘤均可呈外生性生长。但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部常常向组织深部呈浸润性生长；因其生长迅速，血液供应不足，表面容易发生坏死脱落形成溃疡。

（五）肿瘤的生长速度

各种肿瘤的生长速度有很大差别，主要取决于肿瘤细胞的分化程度。一般良性肿瘤成熟程度高、分化好，生长缓慢。恶性肿瘤生长迅速，常在较短的时间内形成较大体积的肿块。恶性肿瘤生长快，并不是因为肿瘤细胞倍增时间短引起的，因为经研究发现，肿瘤细胞的倍增时间与正常细胞相当或更长。

 

   （六）肿瘤的扩散

1.直接蔓延

恶性肿瘤在生长的过程中，可以沿组织间隙、神经束衣、淋巴管和血管侵入破坏邻近的器官和组织，并继续生长，称为直接蔓延（direct spread）。在此过程中，瘤细胞受多种细胞因子的作用，借助阿米巴样运动，不断浸润并生长。如晚期宫颈癌直接蔓延至膀胱、直肠。

   2．转移

转移（metastasis）是指肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其他部位继续生长，形成与原发部位肿瘤相同类型肿瘤的过程。所形成的肿瘤称为转移瘤(metastatic tumor) 或继发瘤(secondary tumor)。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才有可能发生转移。常见的转移途径有以下几种：

     

	图10-27淋巴结转移模式图

 

 

（1）淋巴道转移  癌多经淋巴道转移，少数肉瘤也可经淋巴道转移。常首先转移到引流的部属淋巴结，破坏淋巴结正常结构，使淋巴结肿大、变硬、粘连。随后，可继续转移到下一站淋巴结，最后肿瘤细胞可经胸导管进入血流而引起血道转移。当引流淋巴道阻塞时，肿瘤可通过吻合支的开放而逆行转移到其他部位的淋巴结（图10-27）。

（2）血道转移  肉瘤、肺癌、肝癌、肾癌等常发生血道转移，其转移的规律与栓子运行规律相同。肝和肺等器官既是原发瘤的受累器官，又是转移瘤的受累器官，因此区分原发瘤和转移瘤很重要。转移瘤具有多发、散在分布、结节大小较一致、边界较清楚的特点，位于器官表面的瘤结节，可因合并坏死、出血而形成凹陷，称为“癌脐”。

（3）种植转移  胸腔、腹腔、蛛网膜下腔的肿瘤累及器官表面时，肿瘤细胞脱落，像播种一样种植在其他器官表面，形成多处转移瘤，这种现象称为种植性转移。

案例10-7

[病例摘要]

患者，女，46岁。发现右乳房包块2个月，右侧腋窝淋巴结增大2天。肿块质地较硬，边界不清。取活检组织，镜下见瘤细胞大小不等，核大深染，形态不规则，可见病理性核分裂象，瘤细胞胞浆较少，多呈小条索状排列，少数呈腺样结构，间质为大量纤维组织并有明显玻璃样变性。右侧腋窝淋巴结结构被肿瘤破坏，肿瘤组织的镜下特点与乳房包块相似。

[问题]（1）本病最可能的诊断是什么？

      （2）为何右侧腋窝淋巴结增大？   

（七）肿瘤生长的生物学

1．肿瘤生长的动力学

肿瘤细胞的增殖与正常细胞相似，它们的生长能力可以通过生长分数（growth fraction）、生成与丢失等指标进行测定。生长分数是指在肿瘤细胞群体中，处于增殖状态的细胞比例。在肿瘤生长初期及某些肿瘤细胞分裂繁殖活跃，生长分数较高。这部分肿瘤细胞的生成大于丢失，故它们的生长速度较快。

2．肿瘤的演进与异质化

恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象称为肿瘤的演进（progression）。包括生长加快、浸润周围组织和远处转移等。这些生物学现象与肿瘤的异质化（heterogeneity）有关。肿瘤的异质化是指单克隆来源的肿瘤细胞逐渐形成在侵袭性、生长速度、对激素的反应以及对抗癌药物的耐药性等方面有所不同的细胞亚克隆过程。肿瘤细胞在生长过程中常有附加的基因突变，能保留那些逃脱机体的免疫监视、适应生长及抵抗药物作用的亚克隆，由此造成肿瘤的演进。 

3．恶性肿瘤的扩散机制

恶性肿瘤的扩散是由多种因素参与和多步骤完成的。首先，肿瘤细胞必须从原发灶脱离才能开始向周围浸润；然后侵入淋巴管或血管。肿瘤细胞侵入血管后一般被自然杀伤细胞消灭。但当其与血小板凝集时可形成瘤栓，随血流运行并停留于靶器官的毛细血管，最后由血管穿出继续生长。

⑴细胞黏附分子的作用   在恶性肿瘤的侵袭性生长中细胞黏附分子（cell adhesion molecules, CAMs）发挥重要作用，肿瘤细胞之间及其与细胞外基质（extracellular matrix, ECM）分子之间的黏附能力影响肿瘤的扩散。①癌细胞表面黏附分子减少：在正常上皮细胞依赖Ca²⁺的上皮钙黏素（E-cadherin）对维持上皮组织的结构很重要。大部分上皮性癌，如结肠癌、肺癌、乳腺癌等均有上皮钙黏素表达降低或缺失，使癌细胞彼此分离。②癌细胞与基底膜的黏附增加：层粘连蛋白（laminin, LN）受体是连接细胞与ECM的黏附分子，LN仅表达于正常上皮细胞基底面；而癌细胞有更多的LN受体并分布于整个细胞表面，使之与基底膜的黏附能力增加。许多恶性肿瘤的浸润和转移与LN受体表达异常相关。

⑵细胞外基质的降解  恶性肿瘤细胞与基底膜紧密接触后，能分泌蛋白溶解酶（如Ⅳ型胶原酶、基质金属蛋白酶）溶解ECM，使局部产生缺损。

⑶恶性肿瘤细胞的移动  恶性肿瘤细胞借阿米巴样运动从基底膜缺损处移出。恶性肿瘤细胞进一步溶解间质结缔组织，在间质中移动。当其侵犯血管时，又以同样方式穿过血管壁的基底膜进入血管。由于肿瘤异质化而选择出的高侵袭性的瘤细胞亚克隆，尤其容易形成广泛的扩散。

    三、肿瘤的命名与分类

  　几乎所有的组织和器官都可以发生肿瘤。肿瘤的命名既要反映肿瘤的组织来源，又要反映肿瘤的性质(即肿瘤的良恶性)。

   （一）良性肿瘤的命名

大多数良性肿瘤的 “瘤” 即为肿瘤名称。如脂肪组织的良性肿瘤，称为脂肪瘤；纤维组织的良性肿瘤称为纤维瘤。少部分良性肿瘤是结合肿瘤形态特点命名的，如呈乳头状结构的上皮性良性肿瘤，称为乳头状瘤；呈囊性结构的腺上皮性良性肿瘤称为囊腺瘤；呈囊状结构、并形成乳头的腺上皮性良性肿瘤称为乳头状囊腺瘤。

   （二）恶性肿瘤的命名

  　1.上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌(carcinoma)，命名是在起源组织名称之后加“癌”。如鳞状细胞癌、移行细胞癌等。腺癌如有囊腔或呈乳头状生长并有囊腔者称为囊腺癌或乳头状囊腺癌。

  　2.间叶组织的恶性肿瘤称为肉瘤(sarcoma)，肿瘤名称为起源组织的名称后加“肉瘤”。如纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、血管肉瘤等。

 3.起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，  良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、肝母细胞瘤和肾母细胞瘤，上述这些恶性肿瘤多见于儿童。肿瘤成分复杂或组织来源不清的恶性肿瘤，则在肿瘤名称前加“恶性”，如恶性畸胎瘤。

4.有些恶性肿瘤则以“人名”命名，如霍奇金病（Hodgkin′s disease）是恶性淋巴瘤的一种，Burkitt淋巴瘤为B淋巴细胞发生的恶性淋巴肿瘤，Wilms瘤为原始肾组织发生的恶性肿瘤，尤文肉瘤（Ewing's sarcoma）为骨组织内未分化细胞发生的恶性肿瘤。

5.有些恶性肿瘤以“病”命名，如白血病是造血组织的恶性肿瘤，蕈样霉菌病为皮肤的T细胞淋巴瘤，鲍恩病(Bowen disease)是皮肤发生的原位癌。

6.有些肿瘤，虽然以“瘤”命名，但实际上是恶性肿瘤，如黑色素瘤为黑色素细胞发生的恶性肿瘤，精原细胞瘤为睾丸生殖细胞恶性肿瘤的一种，骨髓瘤为浆细胞的恶性肿瘤。

  　7.癌肉瘤是指肿瘤内既有癌的成分，又有肉瘤的成分。腺鳞癌是指肿瘤内既有腺癌成分，又有鳞癌成分。

  　8.交界性肿瘤是指介于良性和恶性之间的肿瘤，多见于卵巢，如交界性粘液性乳头状囊腺瘤、交界性浆液性乳头状囊腺瘤。这些肿瘤组织学上介于囊腺瘤与囊腺癌之间，但本质上是低度恶性的，同样可以发生转移。  

  四、癌前疾病、癌前病变和原位癌

  1．癌前病变

   癌前病变是指一类某些具有癌变潜能的良性病变。虽然并不是所有癌前病变都能癌变，但是对癌前疾病和病变的诊断、治疗和随访，在肿瘤防治中具有重要意义。

常见的癌前疾病有：伴有上皮非典型增生的粘膜白斑及子宫颈糜烂、乳腺纤维囊性病、结肠和直肠腺瘤（特别是绒毛状腺瘤）、家族遗传性腺瘤性息肉病、伴有肠上皮化生以及腺体有非典型增生的慢性萎缩性胃炎、慢性溃疡性结肠炎、着色干皮病、交界痣等。

2．非典型增生 

上皮细胞的增生伴有一定的异型性，但仍未达到癌的诊断标准，这种现象称为非典型增生。光镜下：上皮细胞增生，层次增多，细胞排列紊乱，失极性；细胞大小不一，形态多样，核大而深染，正常核分裂象增多。根据鳞状上皮异型性程度和累及的范围，非典型增生可分为：轻度非典型增生（I级）、中度非典型增生（II级）、重度非典型增生（III级）三级。轻、中度非典型增生(分别累及上皮下部的1/3～2/3)，在病因去除后可恢复正常。重度非典型增生(累及上皮下部的2/3以上，甚至占据表皮全层)，则很难逆转，常转变为癌。

3．原位癌(carcinoma in situ)  

上皮全层发生癌变，但但基膜完整、无间质浸润，称为原位癌。这是最早期的癌，不发生转移，治疗效果好。常见的原位癌有子宫颈原位癌、食管原位癌和乳腺导管内癌。

   五、肿瘤对机体的影响及良恶性肿瘤区别

   （一）良性肿瘤对机体的影响较小

   大多数良性肿瘤生长缓慢，不浸润，不转移，对机体影响较小。主要危害表现为：①局部压迫和阻塞，其影响与发生部位有密切关系，体表良性肿瘤很少引起症状，但发生在要害器官亦可致命，如颅内肿瘤可压迫脑组织、阻塞脑室系统引起颅内压升高；②良性肿瘤还可以发生恶性变，如胃肠道腺瘤可以恶变为腺癌；③内分泌腺瘤可引起内分泌紊乱，如垂体腺瘤分泌过多的生长激素可引起巨人症或肢端肥大症；④引起出血和感染，如子宫平滑肌瘤可引起子宫内膜出血甚至宫腔感染。

  （二）恶性肿瘤对机体影响严重

恶性肿瘤分化差，生长快，浸润破坏器官，发生转移，严重危害患者的健康。主要表现为：①恶性肿瘤引起的局部压迫和阻塞症状比良性肿瘤严重；②恶性肿瘤易发生坏死、溃疡、穿孔、出血和感染；③恶性肿瘤细胞浸润和压迫神经引起的顽固性疼痛，严重折磨患者；④恶性肿瘤引起恶病质，表现为严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭，多见于癌症晚期；⑤恶性肿瘤引起转移，85％以上的癌症患者死于转移；⑥恶性肿瘤引起副肿瘤综合征，是指那些不是由肿瘤及其转移灶所在部位直接破坏而引起、而是由肿瘤间接引起的一系列临床表现。包括肿瘤引起的内分泌紊乱，神经系统、消化系统、造血系统、骨关节系统和泌尿系统异常。

（三）良恶性肿瘤区别

良性肿瘤对机体的影响小，治疗效果好，恶性肿瘤对机体的影响大，治疗方案复杂。因此，区别良恶性肿瘤对于正确诊断和适当治疗具有重要意义。现将良性肿瘤与恶性肿瘤的区别列表10-1。

表10-1  良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

                                                     

	良性肿瘤	恶性肿瘤
组织分化	分化好，异型性小，与起源组织形态相似	分化差，异型性大，与起源组织形态差异大
核分裂象	无或少见	多见，并有病理性核分裂象
生长速度	缓慢	迅速
生长方式	膨胀性或外生性生长，常有包膜，与周围组织分界清楚	浸润性或外生性生长，无包膜，与周围组织分界不清楚
继发改变	较少见	常有坏死、溃疡、出血、感染等
转移	不转移	常有转移
复发	手术后一般不复发	手术后容易复发
对机体的   影响	较小，主要为压迫和阻塞	严重，破坏原发和转移部位组织，出现恶病质，导致患者死亡

 

   　六、常见肿瘤举例

   （一）上皮性肿瘤

   1．良性上皮性肿瘤

   （1）乳头状瘤由被覆上皮发生，并向表面呈乳头状生长的良性肿瘤。

   ①好发部位 皮肤及粘膜表面。

   ②肉眼特点 肿瘤呈细指状或乳头状突起于表面，基底部可宽广，亦可纤细。

   ③镜下特点 乳头中央为纤维血管轴，表面被覆分化良好的鳞状上皮(皮肤、外阴、口腔等)、腺上皮(胃肠道)或移行上皮(膀胱、肾盂)。

   （2）腺瘤  腺上皮发生的良性肿瘤。

   ①好发部位 体内任何腺体均可发生腺瘤，多见于甲状腺、卵巢、涎腺、胃肠粘膜等处。

   ②肉眼特点 粘膜腺瘤多呈息肉状；实体腺腺瘤呈结节状，包膜完整；腺瘤内腺上皮浆液或粘液分泌多时，则形成单房或多房的囊腔，囊腔内面可形成乳头。

   ③镜下特点 肿瘤由分化良好的腺上皮形成腺体构成，但腺体大小、形态不规则。有如下亚型：a.囊腺瘤由浆液腺或粘液腺上皮被覆的囊腔构成。囊壁被覆粘液上皮者，称为粘液性囊腺瘤；囊壁被覆浆液上皮者，称为浆液性囊腺瘤；囊壁被覆上皮形成乳头者，称为乳头状囊腺瘤。浆液性乳头状囊腺瘤容易发生癌变。囊腺瘤常发生于卵巢、胰腺及甲状腺；b.纤维腺瘤由纤维母细胞和腺体混合构成，常见于乳腺；c.多形性腺瘤由腺体、粘液样或软骨样组织混合构成，常见于涎腺。

   2．恶性上皮性肿瘤

   （1）鳞状细胞癌又称鳞癌，是鳞状上皮发生的恶性肿瘤。鳞癌可分为高分化、中分化、低分化三级。高分化鳞癌有大量角化珠，中分化鳞癌有少量角化珠，低分化鳞癌无角化珠。

   ①好发部位 鳞状上皮被覆的部位均可发生鳞癌，支气管、胆囊、肾盂等非鳞状上皮被覆的部位可通过鳞上皮化生发生鳞癌。

   ②肉眼特点 肿瘤可呈菜花状、溃疡状或浸润型。肿瘤切面灰白，质硬，边界不清。

   ③镜下特点 癌细胞形成巢片，中央为环状红染的角化物，称为角化珠(keratin pearl)。外周细胞与基底细胞相似，中间细胞与棘细胞相似。细胞异型性显著，核分裂多见。

   （2）腺癌 由腺上皮发生的恶性肿瘤。腺癌可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、实性癌、硬癌、髓样癌、粘液癌、印戒细胞癌等亚型。

   ①好发部位 有腺体的部位均可发生腺癌。多见于胃肠道、子宫内膜、乳腺、甲状腺和胰腺等处。

   ②肉眼特点 肿瘤可呈息肉状、菜花状、溃疡状、结节状。切面灰白，质硬，边界不清。

   ③镜下特点 癌细胞形成腺体，腺体排列密集，大小、形态不一。腺上皮细胞异型性显著，排列紊乱。

   高分化腺癌形成大量腺体结构；中分化腺癌大部分形成腺体结构，少部分形成实性细胞团；低分化腺癌少部分形成腺体结构，大部分形成实性细胞团；实性癌分化很差，癌细胞不形成腺体，而形成实性细胞团或条索；粘液腺癌的癌细胞分泌大量的粘液，形成粘液湖，癌细胞飘浮在粘液中，肉眼下，肿瘤呈半透明的胶胨状，因而又称胶样癌；印戒细胞癌的癌细胞内粘液将细胞核推向一侧，使细胞呈戒指样。

   （3）移行细胞癌  由移行上皮发生的恶性肿瘤。

①  好发部位膀胱、输尿管、肾盂。

②  肉眼特点肿瘤可呈乳头状、菜花状或扁平状。

   ③镜下特点 大部分癌组织呈乳头状结构，分化差时，可形成实性癌巢。癌细胞大小不一，核分裂多见。部分细胞与移行细胞相近。根据癌细胞的分化，将移行细胞癌分为I、Ⅱ、Ⅲ级。I级移行细胞癌分化好，恶性度低；Ⅲ级移行细胞癌分化差，恶性度高；Ⅱ级移行细胞癌居中。

   （二）间叶组织肿瘤

   1．良性间叶组织肿瘤

   （1）纤维瘤  由纤维组织发生的良性肿瘤。

   ①好发部位 皮下、筋膜、肌间。

   ②肉眼特点 结节状，质韧。灰白，可见编织状条纹。

   ③镜下特点 分化良好的纤维母细胞及胶原纤维排列成束状，交织在一起形成肿瘤实质。

   （2）脂肪瘤  由脂肪组织发生的良性肿瘤。

   ①好发部位 躯干、四肢皮下。

②肉眼特点 分叶状，包膜完整，质软，浅黄色，油腻呈脂肪样。

③镜下特点 由成熟的脂肪细胞构成肿瘤实质，周围可见纤维包膜。

   （3）平滑肌瘤  由平滑肌发生的良性肿瘤。

   ①好发部位 子宫和胃肠道。

   ②肉眼特点 可单发，亦可多发。结节状，边界清楚，灰红色，可见编织状条纹。

   ③镜下特点  由成熟的平滑肌细胞构成，束状排列。

   （4）血管瘤  由血管发生的良性肿瘤。

   ①好发部位 任何部位，以皮肤多见。

   ②肉眼特点 鲜红色或暗红色斑块，边界不清，呈浸润性生长。

   ③镜下特点 组织学上分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合型。毛细血管瘤由成团的毛细血管构成。海绵状血管瘤由大小不等的血窦构成，肉眼下呈海绵状，故名海绵状血管瘤。混合型血管瘤内既有毛细血管成分，又有海绵状血管瘤成分。

   2．恶性间叶组织肿瘤

   （1）纤维肉瘤 由纤维组织发生的恶性肿瘤。

   ①好发部位  四肢皮下及深部组织。

   ②肉眼特点  结节状，粉红色，质软、鱼肉状，可有假包膜。

   ③镜下特点  由异型性明显的纤维母细胞样的细胞构成，产生胶原纤维，呈编织状排列。

   （2）脂肪肉瘤  是较常见的由原始间叶组织发生的向脂肪分化的恶性肿瘤，而不是由脂肪瘤恶变而来。

   ①好发部位 大腿、腹膜后的深部组织。

   ②肉眼特点 分叶状，胶胨状，或鱼肉状，可有假包膜。

   ③镜下特点 肿瘤细胞可呈小圆形、梭形的脂肪母细胞，可形成巨细胞，胞浆内可见脂肪空泡。脂肪母细胞、粘液、血管网是肿瘤的主要成分。脂肪肉瘤分为分化良好型、粘液型、圆形细胞型和多型性四种组织学类型。

  （3）平滑肌肉瘤  由平滑肌发生的恶性肿瘤。

①  好发部位子宫及胃肠道。

②  肉眼特点结节状，灰红色，鱼肉状，界限尚清楚。

③  镜下特点 肿瘤细胞与平滑肌细胞相近，但细胞密集、有异型性，特别是核分裂多见。恶性度高的平滑肌肉瘤，手术后易复发，可经血道转移至肺、肝等器官。

   （4）骨肉瘤  由骨母细胞发生的恶性肿瘤。

   ①好发年龄与部位 青少年多见。好发于四肢长骨的干骺端，恶性度高，早期即可经血道转移至肺脏。

   ②肉眼特点 肿瘤破坏干骺端皮质及骨髓腔，并可侵犯周围的软组织，还可穿过骺板侵犯骨骺。肿瘤内可见放射状的新生骨。在骨干处形成三角形新生骨(Codman三角)。

   ③镜下特点 肿瘤细胞可呈梭形、三角形、多边形，异型性明显。肿瘤细胞产生骨基质，并形成骨小梁样结构。

  （5）横纹肌肉瘤  由原始间叶组织发生的向横纹肌分化的恶性肿瘤。以青少年患者多见。

   ①好发部位 头(眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳)、颈、泌尿生殖道、后腹膜及四肢等处。

   ②肉眼特点 发生于头、颈、泌尿生殖道的横纹肌肉瘤呈葡萄状，故有葡萄状肉瘤之称。发生于四肢和腹膜后，肿瘤则呈边界不清的结节。

   ③镜下特点 肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞构成，分化较好的横纹肌母细胞的胞浆内可见纵纹和横纹。病理学将横纹肌肉瘤分为胚胎性、腺泡状和多形性三大类。

  　（三）其他肿瘤

   　1．畸胎瘤

   畸胎瘤是由多潜能的生殖细胞发生的肿瘤。好发于卵巢、睾丸及中线部位。肿瘤由两个或两个以上胚层的组织构成。可为囊性或实性，囊内可见大量油脂、毛发。肿瘤实质内可见骨、软骨、平滑肌(中胚层)、皮肤、皮脂腺、毛囊、汗腺(外胚层)、呼吸上皮、胃肠道上皮(内胚层)、脑组织(神经外胚层)，甚至牙齿、肠管等。

   根据分化程度可分为成熟型(良性)和不成熟型(恶性)。成熟型畸胎瘤内的各种成分分化成熟。不成熟型畸胎瘤中有幼稚的不成熟的组织成分，特别是不成熟的神经组织。

  　2．黑痣和黑色素瘤

   （1）黑痣  是皮肤黑色素细胞的良性增生性病变。根据痣细胞的所在部位，分为皮内痣、交界痣和混合痣，后两者更易恶变为黑色素瘤。

（2）黑色素瘤  是黑色素细胞发生的恶性肿瘤。恶性度高,容易发生转移。多发生于足底部、外阴及肛门周围皮肤。可以开始即为恶性，也可以由黑痣恶变而来。黑痣色素加深、体积增大、生长加快，出现溃疡、出血等，常是恶变的征象。黑色素瘤瘤细胞可呈巢状、条索状或腺泡样排列。瘤细胞可呈多边形或梭形，核大，核仁红染而清楚，胞浆内常见黑色素颗粒。

七、环境因素及其致癌机制

（一）化学致癌因素

化学致癌物是肿瘤病因中重要的环境致癌因素之一，目前已知对动物有致癌作用的化学物质1000多种，包括有机和无机化合物，其中有些与人类肿瘤关系密切。

1. 间接作用致癌物  

此类化合物进入体内代谢后转化为能与DNA起作用的致癌物，常见的有：

（1）多环芳烃：广泛分布最广，数量最多的一类致癌物，由含碳物质的燃烧而产生。以3，4-苯并芘为代表，它是煤焦油的主要致癌成分。存在于煤烟、汽车尾气中，此外烟熏和烧烤的鱼、肉等食品中也含有多环香烃，这类物质与肺癌、胃癌等有关。

（2）芳香胺类和氨基偶氮染料：被广泛用于制备染料、塑料和橡胶，常见的有乙-奈氨、4-氨基联苯、联苯胺。这类化合物主要通过肺吸收，经体内代谢后由尿排出，代谢物可导致膀胱癌的发生。氨基偶氮染料如奶油黄、猩红等，可诱发实验性肝细胞性肝癌。

（3）亚硝胺类：具有强烈的致癌作用，致癌谱广。亚硝酸盐既可作为肉类食品的保鲜剂与着色剂，由食物进入人体，又可由细菌分解硝酸盐而产生。在胃内酸性环境中，亚硝酸盐与来自食物中的二级胺合成亚硝胺，不同结构的亚硝胺有特异的器官亲和性，可诱发不同器官的恶性肿瘤。

（4）黄曲霉毒素：黄曲霉毒素广泛存在于被污染的食物中，尤其霉变的花生、玉米及谷类中含量最多。黄曲霉毒素有多种，其中黄曲霉毒素B1的致癌性最强，其化学性质稳定，不容易被加热分解，代谢活化后主要诱发肝癌。

2. 直接作用致癌物  

少数化学致癌物不需要代谢活化，即能直接作用于DNA引起体细胞突变，称直接作用致癌物（direct carcinogen）。这类致癌物主要有烷化剂和某些微量元素，烷化剂如芥子毒气、工业原料中的硫酸二甲酯、氯乙烯等，抗癌药物氮芥、环磷酰胺、亚硝基脲等。微量元素如砷和镍分别可诱发人类皮肤癌、鼻咽癌；镉与前列腺癌、肾癌等有关。

（二）物理致癌因素

1. 电离辐射 

是指电磁波波长很短的X射线、γ射线和亚原子微粒的辐射。辐射能使DNA断裂、易位和点突变，导致癌基因激活和抑癌基因失活。如长期吸入钴、氡等放射性粉尘的矿工，肺癌的发生率增高。

2. 紫外线 

长期过度紫外线照射可引起皮肤癌、基底细胞癌和黑色素瘤，由多见于白种人和照射后色素不增加的有色人种，原因是细胞DNA吸收光子后形成了嘧啶二聚体，阻碍DNA复制。正常皮肤上皮细胞含有DNA修复酶，能将损伤部分修复；而着色性干皮病患者缺乏这种酶，皮肤癌的发病率增高。

（三）生物因素

1. 肿瘤病毒 

能在人或动物引起肿瘤的病毒称为肿瘤病毒（tumor virus），已知肿瘤病毒有数百种，其中一些与人类肿瘤有关，包括DNA肿瘤病毒和RNA肿瘤病毒。

（1）DNA肿瘤病毒：该类病毒感染细胞后，其基因需整合到宿主DNA中，作为细胞基因加以表达，并引起细胞转化。与人类肿瘤密切相关的DNA病毒有：①人乳头瘤病毒（HPV）：与子宫颈癌、皮肤癌、肺癌等关系密切；②EB病毒（Epstein-Barr virus,EBV）：EBV可激活myc基因、诱导表皮生长因子受体（EGFR）的表达，导致Burkitt淋巴瘤和鼻咽癌发生；③乙型肝炎病毒（HBV）：HBV可能通过编码HBx蛋白促使细胞基因表达失调，导致损伤的肝细胞发生癌变。

（2）RNA肿瘤病毒：是逆转录病毒（retrovirus）,可分为急性转化病毒和慢性转化病毒。前者含有病毒癌基因，如src、abl、myb等，当其感染细胞后，在逆转录酶的作用下，病毒RNA逆转录成互补DNA片段，整合到宿主DNA中并表达，导致细胞转化；后者本身不含癌基因，但含有促进基因转录的启动子或增强子，可激活原癌基因并过度表达。人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒Ⅰ型（human T-cellLeukemia/lymphoma Virus Ⅰ,HTLV-Ⅰ）是一种逆转录病毒，靶细胞为CD4^＋淋巴细胞。该病毒的Tax蛋白可激活细胞fos、sis基因等，与发生在日本和加勒比地区的细胞白血病/淋巴瘤有关。

2. 幽门螺杆菌与寄生虫  

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染可引起胃低度恶性B细胞淋巴瘤。其发病机制可能是HP刺激胃黏膜的T淋巴细胞使其分泌淋巴因子，B细胞受淋巴因子作用而增生。埃及血吸虫感染者膀胱癌发生率较高；日本血吸虫感染者结肠癌发生率较高；华支睾吸虫感染者胆管癌发病率较高。上述寄生虫感染与相应肿瘤发生的关系虫体或虫卵的机械性刺激引起局部组织增生，进而癌变有关，也可能与虫体分泌的化学物质刺激有关。

八、肿瘤发生的内因及其作用机制

（一）遗传因素

1. 常染色体显性遗传的肿瘤  

这类肿瘤属于单基因遗传，是以常染色体显性遗传规律出现的，包括视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。此类肿瘤的特点是儿童期发病、多发性（常累及双侧器官）。现已知发生遗传性基因突变或缺失的都是肿瘤的抑制基因，如Rb、p53、APC等，这类肿瘤的发生需要二次突变。一些癌前病变，如家族性腺瘤性息肉病、神经纤维瘤病等，也以常染色体显性方式遗传，突变或缺失的基因也是肿瘤抑制基因。这些疾病容易转变为恶性肿瘤。

2. 常染色体隐性遗传的遗传综合征  

这类疾病属于染色体不稳定性综合征，包括毛细血管扩张性共济失调症、Bloom综合征（先天性毛细血管扩张性红斑及生长发育障碍）、着色性干皮病等。这些疾病的特点是DNA修复基因异常，染色体容易发生断裂或重排。着色性干皮病患者经紫外线照射已发生皮肤癌或黑色素瘤，毛细血管扩张性共济失调症患者易发生急性白血病和淋巴瘤。

3. 肿瘤的遗传易感性  

在相同致癌因素作用下，人群中只有少数人发生肿瘤，这些人对致癌因素的作用易感，称为遗传易感性（genetic susceptibilily）。其物质基础是遗传基因的差异，一些肿瘤具有家族聚集现象，如乳腺癌、胃肠癌、食管癌、肝癌等，决定这类肿瘤的遗传因素是多基因的，肿瘤的遗传易感性反应了遗传变异对环境致癌物的敏感程度。

（二）免疫因素

1. 机体的免疫状态与肿瘤发生发展 

免疫系统功能的强弱直接影响着肿瘤的发生与否。由遗传、药物或其它原因引起的免疫系统功能低下，均会增加肿瘤发生率，如AIDS患者卡泼西（Kaposi）肉瘤和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma,NHL）发生率明显增高；恶性肿瘤患者的免疫功能普遍下降，在疾病晚期更加明显，提高机体的免疫功能可减缓肿瘤的发展。

2. 肿瘤抗原 

肿瘤抗原分为两类，即肿瘤特异性抗原（tumor specific antigen，TSA）和肿瘤相关抗原（tumor-associatedantigen，TAA）。前者仅表达于肿瘤组织；后者无严格的肿瘤特异性，正常细胞也可表达。TAA又分为肿瘤胚胎抗原如AFP和CEA)和肿瘤分化抗原(PSA)。机体的抗肿瘤免疫反应以细胞免疫为主，参加细胞免疫的效应细胞主要有细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxicT lymphocyte, CTL）、自然杀伤细胞（naturekilling cell, NK）和巨噬细胞。它们通过不同的激活方式杀灭肿瘤细胞，是机体抗肿瘤的重要环节。

3. 肿瘤的免疫逃逸  

恶性肿瘤细胞能够逃避机体的免疫监视而无限制地生长，称免疫逃逸。肿瘤通过以下方式逃避免疫系统的攻击，⑴肿瘤抗原的免疫原性减弱及抗原调变。⑵肿瘤表面主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）表达下降或缺陷，活处理、呈递抗原肽的LMP、TAP缺陷。⑶肿瘤细胞通过表达非经典的HLA分子，如HLA-G和HLA-E向NK细胞传递抑制性信号。⑷肿瘤细胞通过自分泌或旁分泌的方式分泌一些免疫抑制性细胞因子，如TGF-β、IL-10等。⑸协同刺激分子和粘附分子表达下降。⑹可溶性抗原抗体复合物封闭ADCC效应。⑺肿瘤细胞分泌可溶性活化受体的陪体，下调免疫活化受体的表达。

增强肿瘤的免疫原性，提高机体的免疫力，可抑制肿瘤的发生发展。目前免疫治疗已成为肿瘤综合治疗的重要组成部分。

（三）内分泌因素

某些肿瘤与激素水平及其受体异常有关。如雌激素水平过高可诱发乳腺癌、子宫内膜癌等；雄激素与前列腺癌的关系密切。此外，在多种动物模型的实验研究中显示，激素上具有协同致癌作用。

肿瘤发生受诸多因素影响，除上述提到的因素外，还有性别、年龄、种族差异等。随着研究的深入，人们对肿瘤的认识将会更加全面。