第六节 发热

一、发热的概念

人体的体温处于相对恒定的水平，是正常生命活动所必需的。体温的相对恒定是通过下丘脑体温调节中枢实现的，体温调节中枢内有一个体温调定点，体温调节机构围绕这个调定点来调控体温。当体温偏离调定点时，反馈系统(皮肤、粘膜等处的温度感受器)将偏差信息输送到控制系统，在这里进行信息的整合、分析，与调定点比，然后通过对效应器(产热和散热)的调控把体温调节在与调定点相适应的水平。正常调定点设定在37℃左右，因此正常成人体温维持在37℃左右，一昼夜上下波动不超过1℃。

在致热原的作用下，体温调定点上移而引起的调节性体温升高(超过正常0.5℃)，称为发热。 体温升高包括两大类：一类是生理性体温升高，如剧烈运动、应激、月经前期等引起的体温升高；另一类是病理性体温升高，包括发热和过热。过热是由于体温调节障碍(如体温中枢受损)或散热障碍(如皮肤鱼鳞病、环境高温所致的中暑等),产热器官功能异常(如甲状腺机能亢进)等引起的被动性体温升高, 由于体温调节机构失调控，不能将体温控制在与调定点适应的水平上。

   二、发热的原因

发热是由于发热激活物发（包括外源性致热原和某些体内产物）作用于机体所引起。发热激活物又称内源性致热原诱导物，是指能激活产致热原细胞产生和释放内源性致热原的物质。它不直接作用于下丘脑体温调节中枢，而是通过使产致热原细胞产生和释放内源性热原，间接引起发热（图10-22）。

     

	图10-22 产热散热平衡

 

 

 

 

   (一)外源性致热原

   来自体外的致热物质称为外源性致热原，包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等生物病原体及其产物，其中革兰阴性菌的内毒素是最常见的外源性致热原。

   (二)体内产物

   除病原微生物以外，一些体内物质如恶性肿瘤产生的组织坏死产物、抗原—抗体复合物、尿酸盐、硅酸盐结晶等也可引起发热，为非传染性发热。

三、发热的发病机制

   (一)内源性致热原

产生内生性致热原的细胞可分三大类，即单核巨噬系细胞，肿瘤细胞（如白血病细胞）和其他细胞（如成纤维细胞），上述细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质，称为内源性致热原(EP)。较重要的有白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-6(，IL-6)、干扰素（IFN)、巨噬细胞炎症蛋白-1等。

  　内源性致热原的产生和释放是复杂的细胞信息传递和基因表达的调控过程。包括内生性致热原产生细胞激活，内生性致热原产生和释放。

  　(二)中枢发热介质

EP不是调定点上移的最终物质，EP可能首先作用于体温调节中枢，下丘脑体温调节中枢释放的能使体温调定点上移而引起发热的物质，称为中枢发热介质。中枢发热介质主要包括前列腺素E(PGE)和环磷酸腺苷(cAMP)。EP可作用于下丘脑体温调节中枢，使局部PGE和cAMP含量升高，调定点上移。

发热很少超过41℃这一热限，人体内存在自我限制发热的因素, 主要包括下丘脑神经元释放的精氨酸加压素和腺垂体分泌的黑素细胞刺激素等，限制调定点的上移和体温的上升，从而避免高热引起脑细胞损伤。

导致体温升高的机制包括三个基本环节：①信息传递  产致热原细胞在发热激活物作用下被激活，产生和释放EP，EP作为信使，经血流传递到下丘脑体温调节中枢；②中枢调节  EP到达中枢，使中枢释放中枢发热介质，使调定点上移。体温调节中枢发出冲动，引起效应器的体温调节反应；③外周效应  来自体温调节中枢的信号，一方面经交感神经使皮肤血管收缩而减少散热，另一方面经运动神经引起骨骼肌紧张度增高，使产热增加，导致体温上升到与新的调定点相适应的水平(图10-23)。

 

     

	图10-23 发热发病学基本环节模式图

 

 

 

 

 

   四、发热的分期

   发热的过程大致可分为三期，每期都有自己的临床和热代谢特点。

(一)体温上升期 

发热的开始阶段,体温不断上升，称为体温上升期，快者约几小时，慢者需几天达高峰。因为体温调定点上移，中枢温度底于调定点水平，变成了“冷刺激”，中枢对“冷”信息起反应，发出指令到达散热器官，使皮肤血管收缩和血流减少，皮肤温度降低，散热减少；同时指令到达产热器官，引起寒战和物质代谢加强，产热增加。此期的热代谢特点为产热增加、散热减少，产热大于散热。

(二)高热持续期(高峰期或稽留期)  

当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度，便不再继续上升，而是在这个与新的体温调定点相适应的高水平上波动，称为高热持续期，也称高峰期或稽留期。此期体温与调定点相适应，寒战停止并出现散热反应，皮肤血管扩张，血流量增加。而且由于皮温高于正常，病人反而自觉酷热。由于皮肤温度升高加强了水分蒸发，因而皮肤和口唇比较干燥。

 (三)体温下降期(退热期)   

由于发热激活物、内源性致热原和中枢发热介质被清除，EP及增多的中枢热介质被清除，体温调定点回降到正常水平，这时由于血液温度高于调定点水平，下丘脑的POAH发出降温指令，皮肤血管舒张、大量出汗，产生散热效应。

   按体温升高的程度可将发热分为：①低热型  腋下温度不超过38℃；②中热型  腋下温度为38～39℃；③高热型  腋下温度为39～41℃；④极热型  腋下温度在41℃以上。

     五、发热时机体的物质代谢及功能改变

    (一)物质代谢改变

   体温升高时物质分解代谢加快，这是体温升高的物质基础。一般认为，体温每升高1℃，基础代谢率提高13％，所以发热病人的物质消耗明显增多。

1．糖代谢 

发热时由于产热的需要，能量消耗大大增加，因而对糖的需求增多，糖的分解代谢加强，糖原贮备减少，氧供相对不足，使无氧酵解增强，产生大量乳酸，患者有肌肉酸痛和疲乏感。

2．脂肪代谢 

发热时由于糖原贮备不足，加上发热病人食欲较差，糖类摄入不足，机体乃动员脂肪贮备；同时由于发热时机体交感肾上腺髓质系统兴奋性增高，脂解激素分泌增加，也促进脂肪分解，此时脂肪代谢供能可占总能量的60％～80％(正常占20％～25％)。

3．蛋白质代谢 

发热时机体蛋白质也分解供能，随着蛋白质的分解加强，尿氮也增加。此时如果未能及时补充足够的蛋白质，机体将会出现负氮平衡。但蛋白分解也为肝脏提供了大量的游离氨基酸，用于急性期反应性蛋白的合成和组织修复。

4．维生素代谢 

发热时由于病人食欲不振和消化液分泌减少，可导致维生素摄取和吸收减少；又因机体代谢增强而消耗增多，患者往往出现维生素（特别是C族和B族维生素）缺乏。

5．水与电解质代谢 

体温上升期和高热持续期，患者尿量常明显减少，H₂0、Na⁺、Cl^-潴留于体内。而在体温下降期，由于皮肤和呼吸道的水分蒸发增多及大量出汗，又可导致脱水。因发热时组织分解增强，细胞内的钾向细胞外释放，造成血钾和尿钾升高。由于发热机体的代谢紊乱，酸性代谢产物堆积，可出现代谢性酸中毒。

    (二)生理功能改变

1．中枢神经系统 

高热病人的神经症状主要为头痛、头晕，有的病人可能出现烦躁、谵妄和幻觉，神经抑制的患者可表现为淡漠、嗜睡等。6个月至6岁儿童高热时可出现热惊厥，表现为全身或局部肌肉抽搐，这可能与小儿中枢神经系统尚未发育成熟、皮质下中枢兴奋性易增强有关。   

2．循环系统 

发热时心率加快，体温每上升1℃，心率约增加18次／分。这是由于血温升高刺激窦房结以及交感-肾上腺髓质系统兴奋得结果。—定限度内的心率加快可增加心输出量，但心率过快心和心肌收缩力增强会增加心脏负担，有心脏病变者可诱发心力衰竭。在寒战期，心率加快和外周血管收缩，可使血压轻度升高；高温持续期和退热期则，因外周血管舒张，血压可轻度下降。在体温下降期少数病人可因大汗而致虚脱，甚至发生休克，应及时预防。

3．呼吸系统 

发热时血温升高可刺激呼吸中枢并增强呼吸中枢对C0₂的敏感性，加上酸性代谢产物增多，促使呼吸加深加快，利于更多的热量从呼吸道散失。但通气过度，C0₂排出过多，可造成呼吸性碱中毒。持续体温升高可因大脑皮质和呼吸中枢的抑制，使呼吸变浅慢或不规则。

4．消化系统 

发热时交感神经活动增强，消化液分泌减少，各种消化酶活力降低，胃肠蠕动减弱，病人可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。

5．免疫功能改变 

适度体温升高能激活免疫功能，增强吞噬细胞的功能，提高机体的抵抗力。但过高或持续过久的发热，则会破坏免疫功能，损害重要生命器官，给机体造成危害。

案例10-5

[病例摘要]

病历摘要：女性，25岁。持续高热6天，端坐呼吸，痰中带血，两肺下叶闻湿性啰音，心尖区Ⅱ级舒张期杂音，同时伴有尿急、尿频、尿痛。39.5℃，呼吸30/min，血压88/62mmHg，心尖区有Ⅱ级舒张期杂音，四肢有大小不等的片状瘀斑。白细胞51.3×10⁹/L（51300/mm³），中性91%，淋巴8%，血小板960×10⁹/L（96万/mm³）；尿常规：红细胞（+），白细胞（++），肌酐221μmol/L(2.5mg%)；X线检查；提示肺部有感染；痰培养；霉菌（+），血培养（—）。

     尸检脑膜血管轻度充血，脑回增宽，脑沟变浅。镜检：脑膜及脑实质血管充血、水肿。

 三尖瓣叶明显增厚、粗糙。从瓣叶到腱索呈灰黄色，高低不平，以致整个三尖瓣呈鸡冠状，三尖瓣口几近堵塞。室间隔膜部有一直经为22.5px缺损。镜检：三尖瓣呈一片红染、颗粒状无结构物，并见大量中性粒细胞浸润，形成多个小脓肿，且可见钙化和菌团，未见纤维化及肉芽组织。

[问题]

1.     患者发的原因是什么？

2.     患者的死亡原因是什么？