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1 案例
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2 医养结合的18种模式
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3 思考和讨论
我国农村医养结合现状与发展方向
杜鹏 中国人民大学副校长
什么是医养结合？简单来说，即为了促进国民健康水平，实现健康老龄化，从老年人切实需要出发，通过养老和医疗资源的有机整合，服务功能的有效衔接，在基本生活照料基础上，为老年人提供检查诊断、医疗护理、康复疗养、健康管理和保健教育、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式。
首先可以用一个中国人民大学老年学研究所在过去四年里进行的对11400多位老人的调查，来细化目前农村养老方面的需求。从2018年的数据可以看出，老年人评价自己的健康状况时，近80%以上认为自己健康或者比较健康或者一般健康；15.3%认为比较不健康；3%认为很不健康。这与老年人实际健康状况大体一致：失能老人占3%；身体不太健康但没有失能，需要一定支持的，大约占15%。
在农村，家庭人数减少，子女和老人不住在一起，传统家庭养老功能弱化非常明显。医养结合的服务涉及很多种类，需求比较多的是免费体检，其次是健康档案，再次依次是上门看病、健康讲座、上门护理、康复训练。
这种布局提供了一种思路，即需求高的部分只要政策落实到位，相对来说是可以先实现的。
2015年以后，我们越来越强调对农村老年人的关注，特别是对失能、特困群体的关注。有多个重要文件涉及农村的医养结合如农村的医疗服务、养老服务、护理服务，比如《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》等。可以看出，医养结合是农村未来老龄事业发展的重中之重。文件里也提到，到2022年底，确保每个县市至少有一所可以对失能、部分失能特困人员专业照顾的县级医养机构。
医养结合有三大主要发展模式：共建共享、双方合作、资源辐射。
不同类型针对的群体或者表现形式不同。依托现在的资源，市、县、镇、村四级联建，市、县医疗卫生资源下沉，对口支援。两院一体化建设：养老院与县、乡、村卫生院毗邻建设；由养老服务机构与周边医疗卫生机构签订协议；以家庭医生签约形式激活镇（乡）、村卫生资源。例如，青岛不仅有长期护理保险、医疗长期护理保险的支持，在农村医生巡回的诊疗制度上，为老人提供医疗护理方面也走在前列。
目前面临的挑战
政策制度层面，相关政策越来越多，重要性也越来越凸显，但问题是多部门共同管理，在政策落实方面，从体制上还要进一步完善。医和养本身属于不同部分，主管部门分散，在落实过程中会面临协调和配合的问题。农村和城市的机制完全不一样，需要重新建立一套新的体系。特别是当人力支持、经济支持撤出之后，这套机制能不能继续下去，还存在很大的问题。
服务规范管理和监管体系还没有形成。目前标准已经形成，但是实践层面，总体上资源比较匮乏，特别是在鼓励专业人员从事相关行业方面比较匮乏。比如，符合资质的养老服务人员需要考取护士证，但有护士证的人会更愿意去医疗机构而不是养老机构。
农村也面临特殊的困难，如资源匮乏、医疗与养老服务能力弱、农村居住分散、农村居民收入难以支撑消费等，这些增加了公共服务开展难度。
农村医养结合服务的发展方向
在政策层面，建议制定农村医养结合发展的中长期规划，不仅是政策鼓励，而是像十三五养老事业规划一样明确，到2020年公办机构必须降到50%以下、养护型床位必须占30%以上，优先解决农村特困老人、失能失智老人、高龄独居等老年群体的养老问题。
此外，还要健全完善相关服务规范和管理标准。农村流行的互助服务严格来说帮不到真正失能失智的老人。国家需要出台相关的服务规范和管理标准，去评估和监管为失能失智老人提供的服务，为相关人员提供专业技能培训，规避相关风险。
此外，在实践层面需要继续深化放管服。城市里有做得非常好的养老服务企业开始向农村延伸，应该继续鼓励这种社会力量的参与，积极引入社会力量提供农村养老服务。
加强信息化管理，推行智慧医养。建立农村老年人健康状况数据系统。智慧医养的基础应该是在安全的状态下有效收集老年人的健康数据。倡导邻里的互惠，发挥低龄老人及留守妇女等人力资源作用，由熟人社会转变为半熟人社会。通过政府购买服务，由乡村医生投入到巡回诊疗。目前重点推行的互助养老，是在城乡养老服务存在差距的情况下，一种过渡的前置。和通过政府购买服务，给老年提供专业的服务相比，哪种途径能缩短城乡医养结合方面的问题，值得关注。
农村医养结合服务的价值
医养结合方式一方面可以提高老年人的生活质量；另一方面，在这个过程中可以创造相关的岗位，特别是可以使农村潜在的劳动服务提供者发挥作用。此外，做好农村养老，对劳动力外出、产业转型、经济发展形式转型都是有力支撑。把家里的老人照顾好，外面的劳动力才会工作好。因此农村养老服务不是纯贴钱，它本身带来的社会效益远大于经济效益。
医养结合：我国农村地区养老模式现状及发展面临的问题
（白煜杨 , 崔瑞兰 , 徐广浩 - 中国医药导报 - 2019）
我国社会经济正处于快速发展时期，政府也相继出台了一系列政策用于提高我国老年人的生活质量，尽量满足老人对养老的需求，尤其是在比较发达的城市，政府的财政用于推行养老服务的力度逐渐加大，对相应的困难群体也提供了很多补贴的政策。但是根据调查研究发现，我国这种补救型的养老政策无法有效增加养老的资源，养老服务不到位现象普遍存在，尤其是在我国农村地区较为严重。
1 医养结合养老模式的研究意义
我国对养老服务体系不断提出更高更新的要求，使得当前养老模式能够跟随我国社会经济的发展速度，能够满足人们对养老的需求，适应当前老年人的养老要求。医养结合养老模式的推行，是通过对传统养老模式的创新和延伸，使得人们面临的养老压力有所缓解，真正实现“老有所养，老有所依”的目标，同时也能够给养老服务和医疗服务的结合提供坚实的理论基础。本次研究将重点主要集中在分析农村地区养老模式的现状和发展策略上，分析医养结合的发展方向、发展可行性和必要性，根据目前养老模式推行和发展中遇到的问题和未来可能面临的困境，分析医养结合养老模式在政府、社会、经济等方面的影响因素从而提出更加具有针对性的解决策略。
2 分析国内外对于养老模式研究现状
2.1 国内研究现状分析
医养结合的养老模式最早是在2005年由郭东等学者所提出的，接下来相关研究层出不穷，医养结合的养老模式不断发展壮大，在2013年以后发展迅速。在网络各主要数据库中搜索医养结合相关文章，截止到2017年1月份，论文就高达1550篇之多。医养结合养老模式的内容涉及到中国政治、国际政治、医药卫生政策、法律法规、临床医学、服务业经济等多个学科，目前我国国内对医养结合的研究主要是进行相关概念、实例分析、类型区别、显示困境、政策选择等方面的研究。学界对医养结合养老模式的概念分析表现在两个方面：第一，医养结合是医疗资源与养老资源平等的结合。从2005年提出医养结合是“医疗机构与养老机构之间多种方式结合”这一理念之后，其他的研究人员也通过不断研究完善这个理念，大体可以总结为，医养结合模式是医疗资源与社会养老机构或社区老年照护中心等养老资源的结合，从而起到相互促进的作用。第二，医养结合养老模式更加注重医疗方面。医养结合是以我国现存的养老服务模式作为基础，提高老年人疾病的治疗和护理，促进老年病后康复效果的医疗能力的提升的一种新型养老模式。根据分析关于医养结合养老模式的研究成果可知，目前我国养老模式存在的不足包括以下几点：配套政策和相关制度不够完善，相关部门的责任无法明确，政府支持力度不足，资金不足，专业人才短缺，服务供需不平衡等。大多数实施医养结合养老模式的机构专业度较差也直接影响到了养老模式的服务质量，无法满足老年人的需求，由于得不到群众的认可，资源利用率也较低。医养结合服务机构提供服务的对象不明确，无法根据对象的实际情况进行角色定位，从而导致医疗和养老服务的衔接工作不够完善，对于医养结合疗养机构的费用问题需要置于医疗费用报销还是其他费用报销方面还不够明确。由于现存的养老体系不够完善，与医养结合相配套的制度也在不断完善和探索的过程中，相对而言，不利于医养结合养老模式的发展。
2.2 国外研究现状分析
由于不同国家的老龄化进程和国情各不相同，一部分发达国家早在20世纪初期就开始实施医疗与养老模式结合的改革，正是由于其养老模式的改革比较早，到目前已经积累下足够丰富的关于医养结合养老模式的成果，能够有效解决失能、半失能老人长期照护的问题，解决医疗卫生服务与日常看护相结合的问题等。尤其是在美国、日本等国家对医养结合养老模式的研究具有很强的代表性。
2.3 医养结合概念分析
通过分析国内外对医养结合养老模式的研究，可以将医养结合的概念概括为：通过把医疗资源和养老资源进行优化整合处理后，达到医疗养老资源的优化配置，从而能够满足不同阶段老人在养老过程中对健康提出的不同程度的需求，医养结合是在传统养老模式基础上的延伸创新产物，在现代人寿命延长并且提出越来越高的生活要求的情况下，养老意识也逐渐提高，因此对养老的不同层面也提出了很多要求，而医疗和照护是养老中的两个核心内容。同时，随着我国社会经济的不断发展，养老产业的发展也提高了老人对养老的重视程度，更加需要选择医疗和养老资源相结合的模式满足自身的养老需求。
以山东省举例分析，山东省的老人人口数量居全国首位，同时老龄化进程速度也高于全国的平均水平，根据调查显示，到2016年底，山东省60岁以上的老人约为2057万人，占总数的20%左右；65岁以上的老人约为1307万人，占总数的13%左右；80岁以上的老人约有239万人，占总数的2.4%左右[7]。因此，山东省人口的老龄化和高龄化特点较为显著，山东省省委省政府极为重视医养结合养老模式的发展，坚持将发展和推行医养结合养老作为养老服务发展的重点内容，从而发挥其保证民生、推进经济发展的现实作用。
2012年山东省先后出台了《山东省社会养老服务体系建设规划》等文件，确认将医养结合养老模式作为工作重点内容，并且提出了相应的发展措施，以满足老人对养老的多样化需求[8]。政府将医养结合纳入全面深化改革工作的重点内容之一，并且实施养老服务业考核机制，推动医养保健行业的发展，重点关注农村医养结合养老模式的推广，在农村地区发放扶持资金，并且要求各个农村地区的试点单位要总结工作中遇到的问题和难题，不断积累工作经验。
医养结合养老是新型的模式，不仅能够为老人提供基础的生活关照和精神支持，也更加注重老人医疗照护，通过将医疗资源和养老资源有机结合，为老人提供全面的、整体的、连续的医养一体化服务，具体结合方式包括三种：首先是整体照料方式，这种方式是通过一个单一机构为老人提供医疗和养老的服务，比如养老院办医院，医院办养老院等。其次是联合运行模式，这种模式是养老机构与医疗机构协同合作，医院分配大夫、护理人员到养老机构中开设服务站点，养老机构中的老人享受医疗更加的便捷和安全。这种模式特点为养老机构负责照顾老人日常生活，医疗机构负责为老人提供医疗护理服务，相互合作且各司其职[9]。最后，是支撑辐射模式，这种模式是在社区卫生服务中心等居家养老的机构招收一定数量的医生护士人员，在医院实施手术治疗或有慢性疾病的老人都可直接到社区养老机构中进行复查、病情评估和康复等措施。
3 我国农村地区医养结合现状分析
3.1 农村老龄化现象较为严重
农村地区的高龄和失能老人的数量非常多，与城镇老人人口相比差距较大，因此给农村养老服务形成极大的负担。以青岛市举例说明，2013年农村老人的负担比为21%，城镇负担比为13.5%。由于老人极易出现严重的疾病，这也使得失能和半失能老人的人数逐年上涨，随着老龄化进程的加快，患有疾病的老人例数在临床也不断增加，给医疗服务提出了较高的要求。随着人们生活水平的提高，人均寿命明显延长，老人人口比例加大，近年来，农村家庭规模的变动也导致家庭子女数量较少，在照顾老人方面也出现了较大的压力，这些都导致农村养老模式的供需不平衡。农村大部分的青少年都选择外出打工，一年甚至几年不回家，造成很多“老人村”的出现，空巢家庭的老人没有子女的照顾，甚至无法保证日常生活，在无形中提高老人患病概率，一旦出现疾病则无法及时的得到治疗和护理，因此需要为农村老人提供更加高质量的医护服务，医养结合养老模式的推行，能够满足农村空巢老人的医疗需求。
3.2 农村养老资源供给不足
以青岛市为例分析，农村养老机构有96个，相比城市中的机构数量减少20%左右，在农村老人养老需求不断提高的情况下，养老机构数量远远无法满足老人对养老的需求，从而导致农村医养结合养老模式质量较低。养老机构的缺乏，也无法應对目前农村老龄化进程加快的速度。许多老年人对农村养老资源需求不断提高，大多数养老机构却只能提供日常的生活照护，无法提供充足的医疗服务，农村医养结合机构的服务较为单一。随着农村经济的发展，人们也越来越追求高质量的生活，农村人更愿意前往大城市中的医院就诊治疗，因此前往乡村医疗机构就医的人数越来越少，而就诊数量的降低也导致乡村医疗机构的收入和诊治水平的下降，逐渐无法维持医疗机构的运行。
3.3 农村推行医养结合养老还存在一定困难 在我国很多地区针对医养结合养老模式都提出了相应的政策和举措，但是在农村推广起来都具有很大的难度，根据调查，目前农村医养结合服务的覆盖率不足60%，因此说明在农村推行医养结合养老还存在很大的难度和阻碍。
2013年国务院颁发《关于加快发展养老服务业的若干意见》中，就进行医养结合养老相关模式中，明确了政府职责，从而有利于推动医养结合养老模式在农村的发展。医养结合服务监管则会涉及到社保、卫生、民政等多个政府部门，虽然每个政府部门都有不同的分工，但是也存在权责交叉的情况，这都会引发各个机构对不同政策的判定标准不统一。在农村推行医养结合养老模式，从根本上来说就是以医疗机构作为基础实施养老服务，实现卫生和民政部门的结合，但实际上，这就会出现医疗机构床位属于民政还是卫生管理的问题，而且，医养结合机构设计到的多个部门无法界定相互的权责界限，因此一旦涉及到利益，各个部门都会争抢，而追究责任时，各个部门则会相互推脱，这也导致医疗结合养老服务模式发展缓慢。
4 促进农村医养结合养老模式发展的具体措施
4.1 强化政府职责，促进多部门合作
在农村推行医养结合的养老模式是进行养老服务的改革，在这个过程中政府需要发挥其职责和功能，通过将农村医疗和养老资源充分结合起来，为农村老人提供养老保证，政府在这其中发挥重要的主导作用，加强政府的监督管理，统筹各个部门的责任，制订责任明确、工作效率较高的机制。具体措施分为三个方面：第一，构架医养结合协调机制，医养结合养老服务体系的建设会涉及到多个政府部门，因此每个政府部门都要在明确自身责任的基础上加强体制改革，对实行医养结合养老模式的医疗机构或者养老机构提供政府的支持，必要的时候也要采取财政支持。第二，加强政府监管力度。在农村推行医养结合养老需要政府提供所需要的公共服务，为相应的基础设施审批建设提供优惠政策，加强政府的监管力度，成立专业的监管机构从而统一管理医养结合养老设施的工作，制订较为完善的医养结合养老服务的管理规范和服务质量评估机制，有利于促进医养结合养老在农村中的可持续发展，真正做到维护农村人的合法权益。第三，鼓励社会力量的参与，建立科学性和预见性较强的医养结合养老保障机制，注重发展公办民营、民办公补等多种优惠模式，政府要不断吸引社会力量的加入，引导社会力量在农村医养结合养老机构中的建设，在财政补贴和土地划拨方面，要给予民营企业大力支持，鼓励民间投资企业在农村发展养老服务，同时要加强对民营企业的监管。
4.2 加强立法，保证配套资源供给
要保障老年人养老中的医疗权利，最重要的一点就是要立法先行，同时立法也可以保证医养结合养老模式的顺利开展，地方政府要根据农村实施医养结合养老的具体需求，有计划地制订更有针对性的法律法规，做好顶层设计从而支持医养结合养老模式在农村地区的开展。目前，在我国没有较为完善的医养结合相关法律，只存在比较零散几条规章制度分布在其他法律中，这种现状不利于我国医养结合养老模式的发展[17]。同时，政府需要加大对养老服务的资金投入，不断完善农村医院的医疗器械设施质量，提高农村医疗机构的服务水平，保证农村卫生院与养老资源的结合。但是由于农村医养结合的发展需要依赖政府的指导和资金投入，同时也依赖与社会、家庭资源，政府不是唯一的主体，因此要鼓励社会资源的加入，保证养老资源能够合理分配。社会资源的加入，能够帮助建立新的养老机构，将传统的农村社区卫生中心或者养老院进行重新整合，不仅能够节省一部分开支，也能尽快投入工作。
4.3 因地制宜制订新的养老模式
农村相比城市较为贫困，而且在农村实施的医养结合也没有统一的标准，发展的关键就在于因地制宜，要在农村发展医养结合就要借势发力，在政府的引导下鼓励社会资源的参与，推动医养结合在农村中的发展。具体措施包括以下几点：第一，要不断创新农村医疗机构养老模式。提高农村中的医疗服务质量是我国医养结合发展的重中之重，由于二级以上的医院本身就面对较大的医疗压力，因此在实施医养结合服务中的能力有限，我们要鼓励三甲医院与养老机构的合作，不仅为老人提供医疗服务，也能面向社会全部人群提供更优质的服务。加强农村养老院与乡镇卫生院等医疗结构的结合，根据老人情况可签订家庭医生式协议，为这些老人进行上门巡诊，同时为老人提供日常护理和预防保健等工作，有效解决老人就医困难的问题。
就这一方式而言，不仅要建立居家养老为基础，医疗机构作为支持的服務体系，还要鼓励创新医养结合的服务模式。政府要充分发挥自身的功能，利用当地的养老资源和医疗资源，制订农村区域性的医养结合养老模式，借鉴城市中的正确经验，不断推动农村医养结合养老模式的发展。
4.4 转变农民的传统观念加强现代养老意识
目前，我国农村处于混合养老状态中，虽然有很多养老机构出现，但是农村中的养老大多数还是以家庭养老为主，而家庭养老势必会转变化社会养老，现实生活中，许多老年人无法转变自己的观念，不愿接受社会养老模式，这种情况在农村具有极强的代表性。因此，对于这种情况，需要基层政府和相关部门加大养老的宣传力度，利用电视、宣传栏等渠道，开展养老知识讲座，宣传现代养老观念。同时，也要让农村老人认识到不仅家庭对自身养老有责任，社会和国家一样也有义务和责任，让老人了解在农村实施医养结合养老的重要性，鼓励老人积极参与，推动医养结合养老模式的不断发展。
5 小结
我国当前养老机构的定位不够明确，养老技术人员数量不足，这也导致养老资源短缺且分布不均，随着我国逐渐趋于老龄化社会，目前医养分离的社会养老体系已经无法满足我国现状，因此需要推行更加符合我国国情的医养结合养老服务体系，从而有利于实现医疗和养老服务资源的融合共享。
各地实践：
