附肢骨连结
附肢的主要功能是支持和运动，故附肢骨的连结以滑膜关节为主。人类由于直立，上肢获得了适于抓握和操作的很大活动度，因而上肢关节以灵活运动为主；下肢起着支持身体的重要作用，所以下肢关节以运动的稳定为主。
一、上肢骨的连结
上肢骨的连结包括上肢带的连结和自由上肢骨的连结。
(一)上肢带连结
1.胸锁关节是上肢骨与躯干骨间连结的惟一关节。由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第一肋软骨的上面构成，属于多轴关节。关节囊坚韧并由胸锁前、后韧带，锁间韧带、肋锁韧带等囊外韧带加强。关节腔内有纤维软骨构成的关节盘，将关节腔分为外上和内下两部分。关节盘使关节头和关节窝相适应，由于关节盘下缘附着于第1肋软骨，所以能阻止锁骨向内上方脱位。胸锁关节允许锁骨外侧端向前、向后运动20°～30°角；向上、向下运动约60°角；绕冠状轴作微小的旋转和环转运动。胸锁关节的活动度虽小，但以此为支点扩大了上肢的活动范围。
2.肩锁关节由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成，属于平面关节。是肩胛骨活动的支点。关节的上方有肩锁韧带加强，关节囊和锁骨下方有坚韧的喙锁韧带连于喙突。腔内的关节盘常出现于关节上部，部分地分隔关节（完全分隔关节的情况罕见），关节活动度小。
(二)自由上肢骨连结
1.肩关节由肱骨头与肩胛骨关节盂构成，也称盂肱关节，是典型的球窝关节。近似圆球的肱骨头和浅而小的关节盂，虽然关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇来加深关节窝，仍仅能容纳关节头的1/4 ～ 1/3。肩关节的这种结构形状增加了运动幅度，但也降低了关节的稳定性，因此，关节周围的肌肉、韧带对其稳固性起了重要作用。
肩关节囊薄而松弛，其肩胛骨端附着于关节盂的周缘，肱骨端附于肱骨解剖颈，在内侧可达肱骨外科颈。关节囊的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑膜囊，以利于肌腱的活动。肱二头肌长头腱就在结节间滑液鞘内穿过关节囊。关节囊的上壁有喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱交织在一起并融入关节囊的纤维层。囊的前壁和后壁也有数条肌腱的纤维加入，以增加关节的稳固性。囊的下壁最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下分滑出，发生前下方脱位。
2.肘关节 是由肱骨下端与尺、桡骨上端构成的复关节，包括三个关节：
(1)肱尺关节由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成。
(2)肱桡关节由肱骨小头和桡骨头的关节凹构成。
(3)桡尺近侧关节由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成。
上述3个关节包在一个关节囊内，肘关节囊前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有韧带加强。囊的后壁最薄弱，常见桡、尺两骨向后脱位，移向肱骨的后上方。
肘关节的韧带有：
(1)桡侧副韧带位于囊的桡侧，由肱骨外上髁向下扩展，止于桡骨环状韧带。
(2)尺侧副韧带位于囊的尺侧，由肱骨内上髁向下呈扇形扩展，止于尺骨滑车切迹内侧缘。
(3)桡骨环状韧带位于桡骨环状关节面的周围，两端附着于尺骨桡切迹的前、后缘，与尺骨桡切迹共同构成一个上口大、下口小的骨纤维环容纳桡骨头，防止桡骨头脱出。幼儿4岁以前，桡骨头尚在发育之中，环状韧带松弛，在肘关节伸直位猛力牵拉前臂时，桡骨头易被环状韧带卡住，或环状韧带部分夹在肱桡骨之间，从而发生桡骨小头半脱位。
肘关节的运动以肱尺关节为主，允许作屈、伸运动，尺骨在肱骨滑车上运动，桡骨头在肱骨小头上运动。因肱骨滑车的内侧缘更为向前下突出，超过外侧缘约6mm，使关节的运动轴斜向下内，当伸前臂时，前臂偏向外侧，与臂形成约163°的“提携角”。肘关节的提携角使关节处于伸位时，前臂远离正中线，增大了运动幅度；关节处于屈位时，前臂贴近正中线，有利于生活和劳动的操作。肱桡关节能作屈、伸和旋前、旋后运动，桡尺近侧关节与桡尺远侧关节联合可使前臂旋前和旋后。
肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴都易在体表扪及。当肘关节伸直时，此三点位于一条直线上，当肘关节屈至90°时，此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形。肘关节发生脱位时，鹰嘴移位，三点位置关系发生改变。而肱骨髁上骨折时，三点位置关系不变。
3.桡尺连结 桡、尺骨借桡尺近侧关节、桡尺远侧关节和前臂骨间膜相连。
(1)前臂骨间膜连结尺骨和桡骨的骨间缘之间的坚韧纤维膜。纤维方向是从桡骨斜向下内达尺骨。当前臂处于旋前或旋后位时，骨间膜松弛。前臂处于半旋前位时，骨间膜最紧张，这也是骨间膜的最大宽度。因此，处理前臂骨折时，应将前臂固定于半旋前或半旋后位，以防骨间膜挛缩，影响前臂愈后的旋转功能。
(2)桡尺近侧关节（见肘关节）
(3)桡尺远侧关节由尺骨头环状关节面构成关节头，由桡骨的尺切迹及自下缘至尺骨茎突根部的关节盘共同构成关节窝。关节盘为三角形纤维软骨板，将尺骨头与腕骨隔开。关节囊松弛，附着于关节面和关节盘周缘。
桡尺近侧和远侧关节是联动关节，前臂可作旋转运动，其旋转轴为通过桡骨头中心至尺骨头中心的连线。运动时，桡骨头在原位自转，而桡骨下端连同关节盘围绕尺骨头旋转，实际上只是桡骨作旋转运动。当桡骨转至尺骨前方并与之相交叉时，手背向前，称为旋前；与此相反的运动，即桡骨转回到尺骨外侧，称为旋后。
4.桡腕关节 又称腕关节，是典型的椭圆关节。由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。关节囊松弛，关节的前、后和两侧均有韧带加强，其中掌侧韧带最为坚韧，所以腕的后伸运动受限。桡腕关节可作屈、伸、展、收及环转运动。
二、简答题
1.说明肩关节的构成、结构特点及运动。
【答案】
答：肩关节由肱骨头和肩胛骨关节盂构成。其结构特点是：关节盂浅小，肱骨头大，有关节盂缘；关节囊薄而松弛，是全身运动最灵活的关节。关节外侧有喙肱韧带加强。 可作屈、伸、收、展、旋内、旋外和环转运动。
1. 患者，女，4岁，左手被家长用力牵拉横穿公路，事后患儿哭闹不停，左上肢不肯举动，用玩具引诱左前臂抬举和屈肘均遭拒绝。送往医院检查发现：桡骨头部位有明显压痛，但无骨突扪及，X线片显示左肘部无骨折发生。医生诊断为桡骨头半脱位，经手法治疗后疼痛消失，患肢能上举过头和握持玩具，并可以做前臂屈伸运动。
问题：
描述肘关节的结构特点。
桡骨头半脱位的手法复位方法。
1略。2术者左手握患者左腕部，右手拇指按桡骨小头外侧面；术者左手稍用力牵引左臂，使之伸直，前臂旋后，同时右手拇指施压于桡骨头，即可听到轻微响声，或有滑入腔隙震动感而表明复位。
教材阅读
1.柏树令等编著，系统解剖学，人民卫生出版社，2008年，第二章，pp47-51.
课外阅读
1.肩关节脱位
参与肩关节运动的关节包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，但以肱盂关节的活动最为重要。习惯上将肱盂关节脱位称为肩关节脱位。
有上肢外展外旋或后伸着地受伤历史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势即应考虑有肩关节脱位的可能。检查可发现患肩呈方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定；Dugas征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；X线正位、侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。
（详见吴在德主编，外科学第七版，人民卫生出版社，2008年，第六十二章，pp744-746.）
2.肘关节脱位
肘关节在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率最高。外伤是导致肘关节脱位的主要原因。
上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍；检查发现肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扪到凹陷；肘后三角关系发生改变；应考虑肘关节后脱位的存在。
（详见吴在德主编，外科学第七版，人民卫生出版社，2008年，第六十二章，pp753-754.）
3.桡骨头半脱位
桡骨头半脱位多发生在5岁以下的儿童，由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间取消牵拉力以后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。
治疗不用麻醉即可进行手法复位。
（详见吴在德主编，外科学第七版，人民卫生出版社，2008年，第六十二章，pp754-755.）
