第七节 淋巴系统

一、组成
淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴沿淋巴管道和淋巴结的淋巴窦向心流动，最后流入静脉。因此，淋巴系统是心血管系统的辅助系统，协助静脉引流组织液。此外，淋巴器官和淋巴组织具有产生淋巴细胞，过滤淋巴和进行免疫应答的功能。
淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴。自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色，其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明。血液流经毛细血管动脉端时，一些成分经毛细血管壁进入组织间隙，形成组织液。组织液与细胞进行物质交换后，大部分经毛细血管静脉端吸收入静脉，小部分水份和大分子物质进入毛细淋巴管，形成淋巴。
二、淋巴液的生成与回流
在安静状态下，每小时约有120ml 淋巴流入血液，每天回流的淋巴相当于全身血浆总量。淋巴流动缓慢，流量是静脉1/10。远近相邻两对瓣膜之间的淋巴管段构成“淋巴管泵”，通过平滑肌的收缩和瓣膜的开闭，推动淋巴向心流动。淋巴管周围的动脉搏动、肌肉收缩和胸腔负压对于淋巴回流有促进作用。运动和按摩有助于改善淋巴回流功能。如果淋巴回流受阻，大量含蛋白质的组织液不能及时吸收，可导致淋巴水肿。
三、功能
淋巴管之间有丰富的交通支，参与构成淋巴侧支循环。当炎症、寄生虫、异物或肿瘤栓子阻塞淋巴管，外伤或手术切断淋巴管时，淋巴经交通支回流，形成淋巴侧支循环。在炎症或外伤等情况下，淋巴管新生，形成新的淋巴侧支通路，从而保证了正常组织或病变组织的淋巴回流。但是，淋巴侧支通路可成为病变扩散或肿瘤转移的途径。
四、淋巴管道分级
1．毛细淋巴管  毛细淋巴管以膨大的盲端起始，互相吻合成毛细淋巴管网，然后汇入淋巴管。毛细淋巴管由很薄的内皮细胞构成，内皮细胞之间的间隙较大，基膜不完整。内皮细胞外面有纤维细丝牵拉，使毛细淋巴管处于扩张状态。因此，毛细淋巴管的通透性较大，蛋白质、细胞碎片、异物、细菌和肿瘤细胞等容易进入毛细淋巴管。上皮、角膜、晶状体、软骨、脑和脊髓等处无毛细淋巴管。
2．淋巴管  由毛细淋巴管吻合而成，管壁结构与静脉相似。淋巴管内有很多瓣膜，具有防止淋巴液逆流的功能。由于相邻两对瓣膜之间的淋巴管段扩张明显，淋巴管外观呈串珠状或藕节状。淋巴管分浅淋巴管和深淋巴管两类。浅淋巴管位于浅筋膜内，与浅静脉伴行。深淋巴管位于深筋膜深面，多与血管神经伴行。浅、深淋巴管之间存在丰富的交通。 
3．淋巴干  淋巴管注入淋巴结，由淋巴结发出的淋巴管在膈下和颈根部汇合成淋巴干。淋巴干包括腰干、支气管纵隔干、锁骨下干、颈干各2条和1条肠干，共9条。 
4．淋巴导管  淋巴干汇合成两条淋巴导管，即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右静脉角。此外，少数淋巴管注入盆腔静脉、肾静脉、肾上腺静脉和下腔静脉。
淋巴导管
（一）、左淋巴导管（胸导管） 
胸导管是全身最大的淋巴管，平第12胸椎下缘高度起自乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔。沿脊柱右前方和胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左侧斜行，然后沿脊柱左前方上行，经胸廓上口至颈部。在左颈总动脉和左颈内静脉的后方转向前内下方，注入左静脉角。胸导管末端有一对瓣膜，阻止静脉血逆流入胸导管。在标本上，胸导管末段常含有血液，外观似静脉。乳糜池位于第1腰椎前方，呈囊状膨大，接受左、右腰干和肠干。胸导管在注入左静脉角处接受左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干。胸导管引流下肢、盆部、腹部、左上肢、左胸部和左头颈部的淋巴，即全身3/4部位的淋巴。胸导管与肋间淋巴结、纵隔后淋巴结、气管支气管淋巴结和左锁骨上淋巴结之间存在广泛的淋巴侧支通路。胸导管内的肿瘤细胞可转移至这些淋巴结。胸导管常发出较细的侧支注入奇静脉和肋间后静脉等，故结扎胸导管末段时，一般不会引起淋巴水肿。
（二）、右淋巴导管 
右淋巴导管长1 ~ 1.5cm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。右淋巴导管引流右上肢、右胸部和右头颈部的淋巴，即全身1/4部位的淋巴。右淋巴导管与胸导管之间存在着交通。
五、脾
    
脾是人体最大的淋巴器官，具有储血、造血、清除衰老红细胞和进行免疫应答的功能。
脾位于左季肋部，胃底与膈之间，第9 ~ 11肋的深面，长轴与第10肋一致。正常时在左肋弓下触不到脾。脾的位置可随呼吸和因体位不同而变化，站立比平卧时低2.5cm。脾由胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带支持固定。脾呈暗红色，质软而脆。成人脾长约12cm、宽约7cm、厚约3~4cm、重量约150g。
脾可分为膈、脏两面，前、后两端和上、下两缘。膈面光滑隆凸，对向膈。脏面凹陷，中央处有脾门，是血管、神经和淋巴管出入之处。在脏面，脾与胃底、左肾、左肾上腺、胰尾和结肠左曲相毗邻。前端较宽，朝向前外方，达腋中线。后端钝圆，朝向后内方，距离正中线4 ~ 5cm。上缘较锐，朝向前上方，前部有2 ~ 3个脾切迹。脾肿大时，脾切迹是触诊脾的标志。下缘较钝，朝向后下方。
在脾的附近，特别在胃脾韧带和大网膜中存在副脾，出现率为10 ~ 40%。副脾的位置，大小和数目不定。因脾功能亢进而作脾切除术时，应同时切除副脾。

二、简答题

1胸导管接受哪些淋巴干内的淋巴液？

【答案】
左腰干、右腰干、肠干、左颈干、左锁骨下干、左支气管纵隔干

教材阅读 
1.柏树令等编著，系统解剖学，人民卫生出版社，2008年，第十一章，pp243-257.

课外阅读 
1.脾破裂 
脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。 
按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。 
临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂如发生在脏面，尤其是临近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现此种情况，出血量往往很大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。 
（详见吴在德主编，外科学第七版，人民卫生出版社，2008年，第三十五章，pp404-405.）

2.脾脏触诊 
正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下移位。除此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。 
临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。 
（详见陈文彬编，诊断学第七版，人民卫生出版社，2008年，第二篇，第五章，pp166-168.）